Его присутствие не позволяет утверждать, что имеется прободение и очень часто через разрывы пищеварительного канала не выделяется достаточно газов в брюшную полость, чтобы замаскировать печеночную тупость. Но попытаться найти рентгеном спонтанный пневмоперитонеу м—полезная 4 попытка. Сделанная искусным рентгенологом, она часто дает хирургу решающий ответ. Отсылаю читателя к особой главе, которую я посвятил описанию этого рентгенологического симптома прободных перитонитов. Дает ли пульс более надежные указания? Лежар думает, что дает. «При несогласии между пульсом и температурой я следую указаниям пульса». В другом месте: «Если пульс хорош, я воздерживаюсь (от операции)». Но как часто это «воздержание» рискует быть фатальным!

Я оперировал больного по поводу разрыва кишечной петли. Пульс у него был 80. Контуженный с пульсом 70 казался Деели (Dehelly) в очень хорошем состоянии. На завтра пульс поднялся до 110, метеоризм, разлитой перитонит; у него оказалось три прободения. Конечно, быстрый пульс, временно улучшающийся благодаря большим дозам физиологического раствора, и тем более пульс не улучшающийся—плохие симптомы. То же и ускорение его, появляющееся после нескольких часов покоя в постели.

Прободение желудка и прободение кишечника могут в продолжение нескольких часов не оказывать никакого влияния на пульс. И если от этого признака ждать показаний или противопоказаний к операции, то могут остаться нераспознанными даже внутренние кровотечения. Финстерер в двух работах (1913 и 1917 гг.) указал, что при некоторых опасных внутрибрюшинных кровотечениях пульс остается медленным или нормальным. Вначале он думал, что это наблюдается только при ранениях печени, но он констатировал то же явление и при разрывах селезенки. Следовательно, ускорение пульса при контузиях живота есть симптом непостоянный.

После ушиба живота пульс может оставаться даже в течение нескольких часов едва ускоренным, около 90 ударов в минуту и даже меньше 90, в то время как живот больного уже полон крови и ему грозит смертельная опасность. Если ускорение пульса должно считать показанием к операции, то отсутствие этого ускорения отнюдь не является противопоказанием, если другие симптомы указывают на то, что операция необходима (Ж. Кеню).

Запомним это: у контуженного может быть одно или много прободений при отсутствии кишечного кровотечения, метеоризма, предпеченочной звучности и ускорения пульса.

Чтобы закрепить в памяти это положение, мы приведем пример больного Деели и Лагана. Больной попадает в больницу в 6 часов вечера—его лягнула лошадь. По пути в больницу он зашел подкрепиться в кабачок. При первом исследовании—полное отсутствие шока. Пульс прекрасный—70; дыхание нор-

мальное; рвоты нет. В час ночи больной мирно спит (через 8 часов после контузии),—легкая контрактура стенок, которую приписывают ушибу. Утром— пульс 110, живот вздут, но лицо превосходно. Наконец, производят лапаро- томию—три прободения кишок, гангренозная петля, разлитой перитонит. Больной умирает к вечеру.

В этом случае ясно видна несостоятельность всех перечисленных до сих пор признаков—не затронут пульс, не затронуто лицо, ни боли, ни метеоризма у больного, который погибнет завтра. И в то же время есть указание на признак, о котором мы сейчас будем говорить, на существенный признак, на признак решающий. Если бы Деели и Лаган, озабоченные своим больным и вернувшиеся в час ночи, чтобы снова осмотреть его, обратили должное внимание на этот симптом, не стараясь искать ему объяснения, и последовали бы его указанию, то они оперировали бы в лучших условиях. Но оперировали согласно указаниям лучшего французского труда по неотложной хирургии, дождавшись симптомов: «ускоренный пульс и прогрессирующий метеоризм», но тогда уже было слишком поздно. Есть признак более ранний—это настоящий признак. Он то же, что точный колорит в картине.