Эти перитониты могут развиваться так же быстро, как любые другие. У неоперированных больных смерть наступает через 2 дня после начала явлений. Из 19 случаев, собранных Мейером Мейем, во всех 19 отмечалось бурное, резкое начало. Вздутие, неотхождение газов, тахикардия, адинамия, коллапс быстро складывались в конечную картину, характерную для всякого перитонита. Таким образом, здесь речь идет об абдоминальном синдроме, который требует срочного хирургического вмешательства.

В подобных случаях, пожалуй, не приходится говорить о перитоните без перфорации или думать, что пористостью пузыря и повышением давления желчи можно почти всегда объяснить эти явления.

Новые случаи Науверка и Любке и Сика побуждают нас говорить о перитонитах вследствие трудно обнаруживаемой перфорации. В первом случае это подтвердилось гистологическим исследованием. Близко рассматривая препарат, на котором не было заметно прободения, авторы увидели эрозию слизистой и, исследовав ее под микроскопом, решили, что здесь имелась перфорация, которая частично зарубцевалась. Во втором случае (Сик) удалось продеть шелковую нить через точечное отверстие в стенке желчного пузыря.

Как сказал Капет, при гистологическом исследовании можно обнаружить различные стадии истончения стенки пузыря: пористость, мельчайшее изъязвление, микроскопическую перфорацию и, наконец, широкую перфорацию.

Хирурги должны помнить, что даже в этих случаях клиническая картина достаточно ярка, чтобы побудить к срочному вмешательству, и что видимые поражения требуют операции на пузыре, так как даже транссудация в области печеночного ложа желчного пузыря может обсуловливаться (как показало гистологическое исследование Лесена) воспалением последнего и перихолецисти- ческим отеком.

Наряду со случаями, зависящими от минимальных перфораций желчного пузыря (которые, как показали Науверк и Любке, обнаруживают тенденцию к такой быстрой облитерации посредством рубцевания, что их можно не заметить на операции), и наряду со случаями, в которых воспалительный процесс приводит к пористому состоянию стенки пузыря, встречаются чрезвычайно интересные случаи, в которых проницаемость пузыря для желчи представляется результатом химического явления,—результатом самопереваривания (экспериментальные исследования Аксель Блэда). Быть может, мы имеем здесь тоже явление, которое, по словам Грассмана, он наблюдал на тонком кишечное—перфорации вследствие триптической язвы. Попадание трипсина в желчный пузырь, повидимому, подтвердилось клиническим наблюдением Бундшу.

Приведу наблюдение Рупанера (Ruppaner), которое, по его мнению, подтверждает случаи Акселя Блэда (Blad) и Бундшу (Bundschuh).

«64-летнего мужчину срочно оперировали по поводу острого перитонита. В животе у него оказалось несколько литров желчной жидкости. Пузырь был увеличен, общий желчный проток расширен. Перфорация не обнаруживалась. Перипанкреатическая ткань была инфильтрирована, отечна и усеяна типичными бляшками жирового некроза. Больному сделали холецистэктомию. Вечером он умер. Желчь, добытая во время операции посредством пункции пузыря, была химически исследована. В ней оказались трипсин и амилаза. Кроме того, на вскрытии было найдено, что фатеров сосочек закупорен холестериновым камнем, причем гистологическое исследование показало, что большая .часть эпителия желчного пузыря разрушена аутолизом».