Некоторые авторы пытались установить тесную связь между местом максимальной болезненности, избирательным распространением боли и локализацией перфорации. Но наш опыт не подтверждает сделанных ими выводов. Имеется ли связь между начальной болью и излиянием жидкости в брюшную полость? Указывает ли дальнейшее распространение боли на распространение выпота? Это остается совершенно недоказанным.

При пилородуоденальной перфорации скопление, сначала подпеченочное, распространяется книзу между стенками живота и восходящей ободочной кишкой, вплоть до подвздошной впадины. Это является также обычным путем распространения боли.

При перфорации кардиальной части желудка скопление вначале локализуется в левой поддиафрагмальной области, а затем, распространяясь вдоль нисходящей ободочной кишки, достигает таза.

Но не все определяется местом перфорации. Ее диаметр, степень переполнения желудка, характер желудочного содержимого в момент перфорации и первая помощь способны изменить локализацию, распространение и тяжесть поражения брюшины. Ранние сращения большого сальника могут ограничивать распространение выпота. Если сразу изливается большое количество жидкости или если больной беспокоен, то перитонеальный выпот и боль очень скоро могут стать диффузными.

Впрочем, нам неизвестны все причины, влияющие на исходную локализацию, тяжесть и распространение начальной боли.

Если начальная боль при перфорации желудка почти всегда локализуется в надпупочной области, то ее распространение не поддается точным правилам и, вероятно, не имеет ничего общего с кардиальной, краевой или привратниковой локализацией перфорации передней поверхности желудка.

Что касается иррадиации боли, которую отмечают некоторые авторы, то можно ли на нее серьезно рассчитывать в целях уточнения диагноза?

Имеет ли иррадиация в грудную клетку—ключичная, надключичная, акромио-ключичная, лопаточная, межлопаточная, позвоночная—то значение, которое ей приписывается и о котором я уже говорил в первой главе? Признаком Элекера (1923) служит боль в плече. Захарий Коп, написавший об этой боли при острых поражениях живота замечательную работу, показал, что ее открытие связано с именем Кедда (1911) и даже Фергюсона (1890). Из французских авторов самое большое значение придает этому признаку Демаре.

Элекер говорил: «Этот признак часто бывает полезен, но он присущ многим поражениям. Он свидетельствует о соприкосновении скопления с диафрагмой». Через один или два года после этого замечания появилось множество сообщений о наличии этого признака. Штор (1925) обнаружил его в 7 случаях через один или два часа после появления начальной боли. Из 28 больных Мак Муллера и Ленца, оперированных по поводу острых перфораций, у 16 имелась боль в плече. Мак Кролей находил ее во всех случаях, причем она часто точно локализовалась в лопаточно-ключичном сочленении. У одной из его больных боль была настолько сильной, что больная не позволяла дотронуться до сустава.

По мнению Мак Кролея, этот признак всегда имеется налицо, но о нем нужно специально справляться у больного, так как последний принимает его за ревматизм, судорогу или затруднение дыхания.