Мы имеем здесь один из случаев «брюшного» колотья в боку, осложнившийся, однако, самой обманчивой ригидностью брюшной стенки. На возможность такой ошибки указывают также Стюарт и Бэрбер. В общей диагностике перитонитов мы говорили об этой ошибке и о способе ее избежать.

Если внимание в первую очередь обращается на рвоту, задержку газов и небольшое вздутие, то возникает предположение о непроходимости кишечника, а не о перитоните.

Однако кишечная непроходимость и тромбоз брыжеечных сосудов чаще являются ошибками второго дня, когда ригидное сокращение брюшной стенки уступает место вздутию.

Действительно, при внутреннем ущемлении боль менее быстро становится диффузной и не носит такого непрерывного характера, рвота бывает более частой, более обильной и брлее зловонной, но, что особенно важно, задержка газов является абсолютной, а мышечная защита прямых мышц живота незначительной.

То же самое относится к тромбозу брыжеечных сосудов, который, впрочем, чаще всего принимается за аппендицит или за непроходимость кишечника. Боль при тромбозе также бывает жестокой, но иногда в течение нескольких часов наблюдается понос или кишечное кровотечение. Вскоре наступает сильный метеоризм живота, но без общего тимпанита, а, напротив, с обширной зоной притупления. Живот можно пальпировать, так как сокращение бывает выраженным только внизу и справа. Мы наблюдали два соответствующих случая. Они заставили предположить не перфоративный перитонит, а острую непроходимость кишечника (рвота, центральное вздутие живота, отсутствие рефлекторного сокращения брюшной стенки, боль в подпупочной области и в пояснице). Прежде чем перейти к различным перитонеальным реакциям;чмы еще приведем некоторые случаи смешения с кишечной непроходимостью. В двух случаях был поставлен диагноз перфоративной язвы, а оказалась илеоцекальная инвагинация, грыжа в отверстии Винслоу (Постен). В двух других случаях было диагносцировано ущемление грыжи, а оказалась гастродуоденальная перфорация с сопутствующей грыжей и ложным ущемлением (Постен, Шатон).

Предположим, что действительно имеется и диагносцирована диффузная перитонеальная реакция. Тогда нужно прежде всего оценить ее интенсивность, так как существуют все степени перехода между легкой реакцией брюшины при перекручивании кисты яичника или при генитальном пельвеоперитоните и между острейшим страданием брюшины при перфорации. Если деревянный живот действительно так выражен, что мысль врача направляется в указанную нами сторону, если можно с уверенностью сказать, что в данном случае имеет место перфоративный перитонит или просто перфорация, то необходимо еще обнаружить самую причину и место перфорации.

У женщин, помимо аппендицита и тазового перитонита, существуют еще три источника ошибок: внематочная беременность, пиосальпинкс и киста яичника.

При перитонеальном выпоте, вследствие трубной беременности, пульс бывает слабым, кожные покровы и слизистые приобретают анемичный оттенок, боль длится меньшее время, но сопровождается обмороком, сокращение носит менее резистентный характер и реже бывает общим. Только высокая локализация боли могла бы навести на мысль о перфоративной язве (Гильемен). В одном случае интраперитонеального разрыва слизистой кисты яичника мы предположили перфорацию желудка (ошибка, пример которой уже приводил Бруннер и которая имела место в случае Моко, приводимом нами дальше).