Грыжи военного временине всегда так доброкачественный не всегда играют эту кажущуюся защитную роль. Вы помните эти огромные, ужасающие выпадения внутренностей. Я знаю случай с одним из наших несчастных коллег; он добрался до своего перевязочного пункта, держа в каске весь свой кишечник, сам сделал себе укол морфия и скончался через несколько часов. Между небольшой грыжей сальника и огромной эвисцерацией возхможны все переходы самого различного течения: маленький неущемленный колпачок, огромный гангренозный пакет сальника, ущемленные кишечные петли с прободениями и некротизированные.

Перехожу к подлинным повреждениям при ранениях военного времени.

Учебная классическая схема вам известна. Есть раны плотных органов и есть раны полых органов; после первых—смертельные кровотечения, после вторых—гибель от перитонита. Первые я не буду рассматривать, их и нечего рассматривать—дело здесь ясно и просто: рана печени, рана селезенки—внутреннее кровотечение. Ни у терапевта, ни у хирурга нет колебаний. Надо как можно скорее оперировать, чтобы остановить кровотечение. Напомню только в нескольких словах, что иногда эти повреждения внутренних органов не сказываются обязательно и немедленно разоблачающим их синдромом тяжелой анемии.

Я буду говорить лишь о ранениях пищеварительного канала и пока предположу, что ранен только один орган—тонкие кишки.

Здесь нам понадобятся па то л о го а н ат о м и че с ки е сведения. Острое оружие может проколоть, рассечь вдоль, поперек и совершенно перерезать кишку, но об эгом здесь нечего распространяться. Пойду еще дальше—до случая, наиболее часто встречающегося, наиболее общего: пуля или осколок снаряда пробил кишку. Что надо сделать?

Какова терапия прободений кишечника, нанесенных военным снарядом или гражданским огнестрельным оружием? Вот в чем суть вопроса. Является ли это прободение, величина которого находится в зависимости от размеров снаряда, немедленным и рсковым виновником сообщения полости брюшины с септическим содержимым кишки? Как чаще всего протекают эти повреждения, если бы было даже 2, 4, б, 8, 10, 12 прободений?

Как только образовалось прободение, слизистая оболочка кишечника тотчас же выходит наружу сквозь это отверстие, как вы это видели на петле тонких кишок при гастроэнгеростомии. Эту грыжу слизистой оболочки надо ли в данном случае считать благоприятным явлением, залогом спонтанной закупорки? В это так твердо верили, что на этом построили целую хирургическую доктрину, вернее, полный отказ от хирургии. Нам необходимо подробно изучить эту теорию и вместе с ней эту знаменитую слизистую пробку, якобы предохраняющую брюшину от заражения, для того, чтобы решить, принять ли это учение или отвергнуть. Но раньше приведем то, что говорили о ней авторы, считавшие ее столь же разумной, как и пробку из сальника, о которой только что шла речь, и что говорили авторы, убедившиеся, наоборот, что

она недостаточна или даже вредна. Новейшие достижения желудочно-кишечной хирургии стараются уберечь нас от этой грыжи слизистой оболочки тощей кишки во время планомерной гастроэнтеростомии. Неужели же случайные раны обладают таким удивительным свойством, что грыжа септической слизистой оболочки является для них шансом на выздоровление?

Послушаем, что говорят об этом явлении авторы, внимательно исследовавшие его. Оптимисты выставляют вперед старое наблюдение Брамана, доложенное на немецком конгрессе в 1889 г. Во время одной лапаротомии Браман констатировал такую герметическую закупорку краев кишечной раны, что она не пропускала ни капли содержимого

по-поврежденнои кишки, даже при вторном прижатии последней.