«Нет более коварной, более обманчивой формы. Менее ч .м в 24 часа она приводит к диффузному перитониту или, вернее, к токсически-гнилост- ной перитонеальной септицемии, перед которой бессильно всякое хирургическое лечение. Я не думаю встретить возражения, если скажу, что при диагнозе гангренозного аппендицита, даже предположительном, нужно оставить всякие колебания и немедленно передать дело в- руки хирурга» (Кеню).

.Прекращение боли и падение температуры в тех случаях, когда им предшествует озноб, означают не обратное развитие заболевания, а начало гангрены. Совокупность этих признаков требует не

медленного хирургического- вмешательства. Симптомы появляются довольно быстро, но их появление имеет роковое значение (Дивер) только в том случае, если из-за ошибочного объяснения их не производится срочная операция1.

Я однажды столкнулся с исключительно трудным случаем. Обманутый чрезвычайной невыраженностью симптомов, я чуть было не пропустил гнилостнога перитонита, носящего также название перитонеальной септицемии. Это была десятилетняя девочка, которую я знал с рождения, которая выздоровела от болезни Потта после четырехлетнего лежания в гипсе. В понедельник, в 15 часов, во время игры в школе у нее внезапно появилась сильная боль в животе. Она вернулась домой несколько бледная и жаловалась на тошноту. На следующий день ее исследовал врач, который потребовал вызова хирурга. Я приехал к ребенку в 16 часов, т. е. через 24 часа после приступа. Температура у нее была 38,5°, пульс 120, но физические признаки сводились к минимуму. Вздутие

и тимпанит отсутствовали, сокращение было незначительным и справа отмечалась легкая защита. Во время исследования девочка улыбалась. Врач заметил мою нерешительность и стал меня уверять, что больная выглядит хуже, чем утром. Действительно, у нее отмечалось несколько блаженное выражение и сероватый цвет лица.

В 18 часов я ее оперировал: я нашел гнилостный перитонит без всякого ограничения очага, гангрену всего червеобразного отростка, включая и слепую кишку, перфорацию, свободно лежащий камень и грязную, мутную жидкость- с гангренозным запахом между кишечными петлями. А между тем, если не считать лица, у больной были симптомы банального острого аппендицита. Она выздоровела благодаря врачу, который, будучи знаком с тяжелым аппендицитом, сумел убедить меня в прогрессирующем изменении общего состояния.

Необходимо запомнить следующий важный факт: самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особенную тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей. Мы можем только поздравить себя с тем, что острый гнойный перитонит носит открытый характер. Гнилостный же перитонит, который сначала протекает бурно, а затем принимает скрытую форму, может быть распознан с большим трудом.

«Диффузный септический перитонит развивается иногда с чрезвычайной быстротой. Я наблюдал смерть через 36 часов при симптомах острейшей интоксикации. Обычно смерть наступает на 4—6-й день вследствие сердечного коллапса, причем больной не испытывает никакой боли и не теряет ясности сознания и спокойствия. Мне несколько раз приходилось наблюдать детей, которые накануне смерти, когда уже не удавалось уловить самой слабой пульсации лучевой артерии, имели спокойное выражение лица, не жаловались ни на какие страдания и беседовали со своими родителями на интересующие их темы» (Жалагье).