Что касается преобладания язвы двенадцатиперстной кишки над язвой желудка, то у грудных детей это соотношение часто оправдывается.

Чаще всего перфорация возникает без случайной причины, но, как и у взрослых, травма, на что обратили внимание Дюваль и Менего, может ей способствовать или вызывать ее. Такой случай имел место у маленького больного Гамана.

«Д. М., 10 лет, скатился с холма в парке. Через полчаса его доставили в детскую больницу. При поступлении у него отмечалось некоторое затемнение сознания, пульс 110, хорошего наполнения, со стороны живота обнаруживались тимпанит и чувствительность при давлении. Через 4 часа после поступления больной побледнел, пульс перестал прощупываться, тимпанит и чувствительность возросли и дыхание стало поверхностным. В рвотных массах не было ни кала, ни крови. Через 3 часа после появления симптомов коллапса наступила смерть. На вскрытии была найдена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Перитонеальная полость оказалась наполненной кишечным содержимым. Кровь отсутствовала. Других поражений пищеварительного тракта не обнаруживалось. До этого случая ребенок никогда не жаловался на желу- дочно-кишечные расстройства».

Наконец, чтобы покончить с этими этиологическими замечаниями, упомяну о случае Вурма. Он обнаружил у 5-недельного грудного ребенка пер- форативную язву в близком соседстве с некротическими поражениями поджелудочной железы.

Из анатомических особенностей приведу лишь те, которые представляют интерес для хирурга. Чаще всего язва локализуется около привратника. Множественные язвы не представляют исключения. Величина круглой язвы обычно колеблется от размера чечевицы до размера однофранковой монеты. Иногда она бывает гораздо больше. Даже если у ребенка имеются другие поражения и притом специфические, язва желудка или двенадцатиперстной кишки может быть круглой язвой самого банального типа. Например, у одного 11-месячного туберкулезного ребенка с легочными и менингеальными очагами язва не имела гистологических признаков бациллярного поражения.

Если у грудного ребенка развитие перитонеальных осложнений одновременно носит и острейший, и замаскированный характер (оцепенение, коллапс, метеоризм), то у более взрослых детей наблюдается та же к л и н и ч е с к а я картина, что и у взрослых. Поскольку эта область еще мало изучена, мы считаем, что несколько примеров скажут больше, чем перечисление симптомов.

Приведем случай Патерсона, который является одним из самых старых. Он характеризуется ясной симптоматологией и той плечевой или ключичной болью, многочисленные примеры которой встречаются у взрослых при перфора- тивном перитоните.

«Мальчик, 12V2 лет. Болезнь началась у него с неясно локализованных болей в подложечной области. Начало заболевания нельзя было точно датировать. На 12-й день в 7 часов вечера внезапно появилась боль во всем животе. Ребенка исследовали через час: у него отмечались коллапс, бледность, медленный пульс, ригидный живот без исчезновения печеночной тупости и нормальная температура. Он жаловался на боль вокруг пупка и особенно на боль в левом плече. Через 18 часов его оперировали, не поставив диагноза, в самом разгаре перитонита. У него оказалась перфорация язвы передней стенки желудка. Мальчик выздоровел».

В случае Бехтольда (Bechtold), касавшемся 5-летней девочки, имели место самые типичные ошибки. Мать приписывала все явления фруктам, терапевт— энтериту, а хирург—аппендициту. У девочки удалили червеобразный отросток и не стали искать других причин перитонита. Она умерла. На вскрытии у нее была найдена перфоративная язва малой кривизны желудка.