Раннее появление тупости в обеих подвздошных впадинах происходит вследствие перфорации, допускающей быстрый выход большого количества жидкости (следовательно, при перфорации желудка чаще, чем при аппендикулярной перфорации).

Кервен считал подвздошную тупость настолько важным признаком, что ввел его в характерную, по его мнению, триаду: чрезвычайно сильная боль; мышечная защита, распространенная ссамого начала; раннее появление тупости в правой боковой части живота.

Я считаю, что пневмоперитонеум легче обнаружить, чем жидкий выпот, а для диагноза важнее найти предпеченочный тимпанит, чем подвздошную тупость. Можно также искать признаки Лиана и Одине: двойной шум и горизонтальную тупость при стоячем положении больного. Первый признак обнаруживается, если мы ставим стетоскоп на одну из боковых частей живота или в подвздошной области и слегка щелкаем пальцем по другой, симметричной стороне живота.

«Наличие асцитической жидкости обнаруживается по двум смежным, но ясно различимым шумам: первый из них—это шум, слышимый при перкуссии нормального живота, а второй—это добавочный шум, характерный для асцита: шум асцитической волны. В совокупности они образуют двойной асцитический шум».

Напротив, при перкуссии нормального или умеренно растянутого газами живота при аналогичных условиях слышен только один шум.

Ректальное исследование. Куленкампф, несколько раз наблюдавший при перфорациях желудка или двенадцатиперстной кишки боль в дугласовом пространстве, усматривает в этом симптоме очень ранний признак перфорации и придает ему большое значение. Нескольких капель жидкости, попавших в дугласово пространство, достаточно, чтобы вызвать чувствительность при ректальном исследовании. Мы наблюдали этот признак у 12 больных, в том числе у одной женщины, которую оперировали через б часов после перфорации. Но я не придаю этому признаку диференциально-диагностического значения. Это — признак перитонеального выпота, не больше. Мы уже говорили о важности ректального исследования для первых диагностических шагов, вреннер утверждает, что при перфоративных язвах ректальное исследование вызывает крайнюю чувствительность (более сильную, чем при аппендиците).

Аускультация. Некоторые авторы указывали на наличие акустических признаков при перфоративной язве.

Бруннер описал диафрагмальное трение, которое является ранним признаком перфорации желудка. Он выслушал у одного больного трение с металлическим тембром под реберным краем. После этого он систематически искал этот признак и обнаружил его в 5 из 6 случаев перфорации желудка. Он приписывает его трению желудочной жидкости, смешанной с воздухом и находящейся между диафрагмой и вздутым желудком. Позже этот звук может быть результатом трения о желудок гнойного налета на брюшине.

Гюстен описывает три аускультативных симптома:

1.            Распространение до уровня пупка шумов грудной клетки, в частности, сердечных тонов, через резонирующий ящик, которым служит растянутая газами брюшная полость1. Но, по свидетельству самого автора, вздутый кишечник также может играть роль резонирующего ящика и Байли считает это прекрасным признаком кишечной непроходимости.

2.            Перитонеальное трение, связанное с наличием экссудата, покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину, можно констатировать в области реберного края или в подложечной области. Этот шум аналогичен шуму трения плевры.