Напомню, что в моем случае перфорации желчного пузыря я обнаружил островки восковидных пятен, которые заставляли думать о жировом некрозе.

Продолжим наши рассуждения, относящиеся к патогенезу желчного перитонита без перфорации.

Прежде всего перитонит без перфорации встречается не только в старческом возрасте. Больной Ортензо Пепи было 19 лет, больной Вундерли был еще моложе.

У мальчика 21 2 лет внезапно возник острый перитонеальный синдром. Его оперировали. Когда показалась брюшина, то прежде всего бросилась в глаза ее зеленая окраска, как будто за ней имелась гангренозная кишечная петля. Это была желчь. Но ни на пузыре, ни ца желудке, ни на двенадцатиперстной кишке не оказалось перфорации. У больного удалили желчный пузырь. В нем не было ни камней, ни изъязвления. На вскрытии подтвердилась интактность желчных путей, но гистологическое исследование пузыря обнаружило острый холецистит с частичным некрозом стенки, который допускал транссудацию желчи.

В настоящее время мы уже располагаем не 30, а более чем 70 случаями. В доказательство достигнутых успехов можно привести случаи точного диагноза.

Бернгард поставил диагноз при следующих обстоятельствах.

У женщины, 64 лет, которая последние 10 лет страдала желудочными спазмами и болями в правой лопатке, внезапно появились сильные боли в подложечной области, причем на этот раз они отдавали в левое плечо. Вскоре у нее наступило распространенное сокращение, особенно выраженное в верхней части живота. Напрашивался диагноз перитонита. Результаты исследования крови и мочи заставляли предполагать поражение желчных путей и поджелудочной железы, но в общем состоянии больной не обнаруживалось изменений

характерных для некроза поджелудочной железы. Бернгард поставил диагноз желчного перитонита без перфорации.

Действительно, он нашел два или три литра желчи в брюшной полости. Следов перфорации пузыря или протоков не оказалось, но имелись камни желчного пузыря и желчного протока и в желчи были найдены колибациллы.

После операции признаки «поражения поджелудочной железы» (диастаза в моче и крови) и боль слева исчезли.

Это прекрасное наблюдение приводит нас к различным объяснениям желчных перитонитов без перфорации, и, в частности, к опыту Блэда и последовавшим за ним клиническим находкам.

Я уже говорил, чем мы обязаны эксперименту Блэда. Он перевязывал у собаки желчный проток и инъицировал в желчный пузырь панкреатический сок. Вскоре стенка желчного пузыря становилась пористой, как губка, и начинала пропускать желчь. Гистологическое исследование обнаруживало при этом самопереваривание и некроз стенки. Напомню также о прекрасном наблюдении Бундшу, которое учит нас: 1) что камень на уровне фатерова сосочка может приводить к обратному току панкреатического сока в желчные пути и к прогрессирующему застою в этих путях; 2) что фильтрация желчи и развитие желчного перитонита без перфорации может быть следствием асептического некроза стенки желчного пузыря (химического, пищеварительного некроза, связанного с наличием панкреатических ферментов); 3) что одновременно с желчным перитонитом имеется (как показывает исследование выпота) панкреатический перитонит; 4) что пятна жирового некроза в большой полости брюшины также представляют результат действия панкреатического сока.