У больной Пти-Дюттайи 11 октября возникла боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую подвздошную область. В то же время появилась рвота желчью. 14-го наступило ясное затишье. Казалось, что приступ прекратился. 15-го явления возобновились, но на этот раз они характеризовались болями не в подреберье, а в правой подвздошной впадине.

Заметим, что в некоторых случаях явления рецидивируют pi исчезают под влиянием второй операции1 (Лесен).

Скрытая перфорация. Все рассматривавшиеся нами перфорации сопровождаются резкими, острыми и многочисленными симптомами и влекут за собой перитонит, который очень быстро принимает тяжелое течение.

Им можно противопоставить некоторые, впрочем, редкие случаи, описанные Котом и Арно2. При старых камнях без свежих явлений после бурного начала, указывающего на осложнение, перитонеальный синдром протекает медленно и гораздо менее тяжело. Операция, произведенная даже через несколько дней, еще может дать положительный эффект (на 14-й день, Мак Виллиаме). Явления развиваются так, как будто мало септическая желчь проникла в брюшную полость, но нельзя рассчитывать на подобное течение. Даже самые скрытые случаи могут стать очень тяжелыми3.

Иногда (хотя такие случаи представляют исключение) при перфорациях желчного пузыря наблюдается явление, часто встречающееся при перфорациях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: в первый день температура бывает нормальной и частота пульса равняется 80.

В таких случаях ставят диагноз холецистита и решают выждать. Полное исчезновение болевых явлений как будто подтверждает правильность решения, но больной теряет силы и через несколько дней умирает. У него оказывается желчный перфоративный перитонит.

По данным Госсе, Депла и Бонне диагноз был поставлен только в 9 случаях из 111. По Фифильду, который в 1926 г. собрал 28 случаев, прошедших за последние 25 лет через Лондонскую больницу, настоящая причина разлитого перитонита желчного происхождения предполагалась только в одной трети случаев.

Действительно, чаще всего лишь на операции удается по виду выпота исправить диагностическую ошибку и распознать происхождение перитонита. В случае А. Шалье был поставлен диагноз внутреннего кровоизлияния. Только обнаружение свободно лежащих камней указало на источник и путь этого кровотечения.

В диагностике этих заболеваний можно руководствоваться двумя моментами: с одной стороны, анамнезом, начальной локализацией симптомов, т. е. подробным расспросом больного, а с другой—л о к а л и з а- цией максимальной боли и сокращения.

Поскольку речь идет об анамнезе, я должен особо упомянуть о тифозной перфорации желчного пузыря1, хотя о ней и будет итти речь в другом месте этой книги. Подобно кишечной перфорации, она может быть поздней (3 случая на четвертой неделе, 2—на шестой, 1—во время выздоровления, 1—во время рецидива—Вильенкур). Перитонит, как при кишечных перфорациях, может разражаться быстро в виде катастрофы или развиваться незаметно и постепенно. В таких случаях обычно ставится диагноз перфорации подвздошной кишки. Однако в 10 случаях из 21 удалось установить точное место перфорации (Купер Ашгурст). Прогноз при этом несколько менее тяжел, чем в тех случаях, когда в полость брюшины изливается кишечная жидкость.

Приведем случай Арто. Он служит примером терапевтических затруднений и опасности отсрочки оперативного вмешательства.