В этих острых случаях важен диагноз на третий и четвертый день заболевания. Тогда аппендицит обычно распознается с большей достоверностью, и легче бывает поставить топографический диагноз. Признаки, которые, по Аперту, говорят в пользу пневмококковых поражений, могут уже быть налицо (обильный зеленый понос зеленовато-фисташковой окраски, около пупка максимум спонтанной и провоцированной боли и даже подпупочное выбухание, как при задержке мочи).

Если болезнь длится до седьмого или восьмого дня, то можно начать надеяться. Гнойный перитонит с диффузным t вздутием и распространенным сокращением постепенно становится локализованным, осумкованным перитонитом.

Подострый и осумкованкый перитонит. Локализованный перитонит считался когда-то самой частой формой пневмококкового перитонита. Ранние операции показали, что это неверно, что чаще встречается первично диффузный перитонит (Матье, Оруссо). Если выжидательная тактика многих педиатров прежнего времени в случаях острого аппендицита нередко приводила к катастрофе, то иногда она имела то преимущество, что при нераспознанном пневмококковом перитоните способствовала его переходу в холодную фазу и осумкованию.

Начало подострого перитонита сопровождается сильной болью, которая затем уменьшается. Будучи разлитой в первый день, она в последующие дни сосредоточивается в нижнем этаже живота, а затем в надпупочной, в правой подвздошной или в левой подвздошной области.

Рвота, в первый день частая, с каждым днем уменьшается, но упорно держится.

Понос продолжается и остается таким же обильным на 8-й, 10-й, а иногда и на 25-й день. Иногда он сопровождается ректальными тенезмами и выделением кровянистой слизи.

Температура бывает довольно низкая (38°). Пульс остается 120 в минуту, но физические признаки становятся настолько ясными, насколько они были неопределенными в первый день.

Сначала, в течение первых дней, имеет место генерализованный тимпанит, иногда до такой степени выраженный, что можно говорить о псевдонепроходимости (Санти). Затем мало-помалу появляются признаки локализованного выпота, осумкованного перитонита: это характерная фаза, которая позволяет поставить точный диагноз и дает надежду на спасение.

Теперь между пупком и лобком хорошо выявляется особое тестоватое сопротивление. Это уже не сокращение, а резистентность скопления. Обнаруживается притупление или тупость, резистентное приподнятое стенки. При этом скорее получается впечатление резистентности от задержки мочи, чем плотного инфильтрата аппендицита. Отмечается коллатеральное кровообращение и отек брюшной стенки.

Очень быстро после выявления этих первых признаков локализации срединное подчревное выбухание увеличивается, и тестоватое сопротивление (резистентность) сменяется ощущением жидкого флюктуирующего скопления. Проходит еще несколько дней, и неожиданное появление пупочной гнойной грыжи заставляет сделать инцизию. Краснота и флюктуирующая опухоль величиной с орех указывают на прорывающееся скопление. Оно вскрывается, опорожняется, причем образуется свищ.