Почечная колика. Здесь могут встретиться диагностически трудные случаи. Ру, хороший знаток деревянного живота, оперировал однажды больного с ригидным сокращением брюшной стенки. У больного не оказалось никаких перитонеальных поражений, и на следующий день он выделил три камня. Боль иногда бывает настолько сильной, что вызывает обморок. Локализуется она в пояснице и иррадиирует вниз: в паховый сгиб, основание бедра, мошонку, половой член, большие половые губы. При пальпации боль оказывается локализованной (в поясничной или боковой части живота, в области почки или мочеточника) и никогда не бывает диффузной. Лед не оказывает на нее влияния, а морфий смягчает. Мочевые расстройства, боль при мочеиспускании и затруднение его, олигурия, даже гематурия, встречающиеся при некоторых острых аппендицитах и острых перитонитах тазового происхождения, увеличивают возможность ошибки. Однако при исследовании живота мы не находим ни абсолютной дыхательной неподвижности, ни истинного сокращения, ни кожной гиперестезии. Ректальное исследование дает отрицательные результаты. У одного 70-летнего больного диференциальный диагноз встретил затруднения. Перед поступлением в больницу врач советовал ему «пить побольше, чтобы расшевелить почки». Обильно поглощавшийся липовый отвар шел прямо в перитонеальную полость, так как у больного имелась перфорация пилорической язвы, на которую мне пришлось наложить швы.

Боли в матке и яичниках. Маточные колики, невралгии яичников, острые боли при трубно-яичниковом расширении вен, болевые приступы при ретрофлексиях матки и некоторых дисменорреях могут внушить опасение своей интенсивностью и сопутствующей рвотой, бледностью и тахикардией. Но если помнить о гиперестетичных невропатах и симулянтах, то, в конце концов, всегда можнэ

убедиться в мягкости стенки живота, отсутствии ригидности, даже локализованной, и отсутствии дыхательной неподвижности. Затруднения для диагноза представляют случаи гонококкового тазового перитонита, который не требует хирургического вмешательства, но мы еще к нему вернемся. У молодых женщин необходимо помнить также о маточных коликах вследствие аборта и не смешивать их с острым аппендицитом на основании лихорадки, боли, рвоты и учащения пульса.

Диабетическая кома. Клинические трудности, ожидающие в этих случаях врача, ярко иллюстрируются парадоксальными сопоставлениями. Действительно, у некоторых больных боли, рвота, синдром «острого живота», носящий молниеносный характер, прежде всего внушают мысль о необходимости хирургического вмешательства. Иногда последнее и имеет место, причем в брюшной полости все оказывается нормальным (Эрман, Фишер, Мадель). Но Кутнер приводит обратные ошибки: одна диабетичка, не бывши оперированной, умерла от общего перитонита вследствие прободения пиосальпинкса. Сиркалиус, наблюдавший 4 случая диабета с болями в животе, рвотой, сокращениями брюшной стенки, прекратившимися под влиянием инсулина, описывает также случай перфоративного аппендицита у диабетика в коматозном состоянии, который выздоровел только благодаря своевременному хирургическому вмешательству. В подобных случаях весьма трудно притти к тому или другому решению; либо нужно оперировать, рискуя простой пробной лапаротомией ухудшить и без того ненадежное состояние больного, либо отказаться от операции или отложить ее и таким образом предоставить перитониту развиваться и неминуемо привести к смерти.