Рассмотрим сначала первичный тазовый аппендицит. Приведем пример: семья празднует день рождения студента, которому исполняется 17 лет. На следующий день он идет сдавать экзамен. Вернувшись домой в полдень, он жалуется на тошноту. Родные приписывают ее обильному обеду накануне. Ночью появляется сильная боль и рвота. Врач не находит никаких симптомов в подвздошной впадине. Я являюсь к больному на следующий день. Температура у него 38,4°. Я констатирую боль в нижней части живота, за лобком, и полное отсутствие сокращения мышц. Решаем, что если температура не понизится к 4 часам дня, то нужно будет прибегнуть к хирургическому вмешательству. В 9 часов вечера больного оперируют и оказывается, что операция сделана в самый нужный момент. У него обнаруживается гангренозный тазовый аппендицит с омертвением всей слизистой. А между тем в 9 часов вечера отмечалась только небольшая зона сокращения над лобком. Арто и мне, благодаря дизурии и боли внизу живота, удалось поставить диагноз тазового аппендицита.

Как обычно происходит дело?

Обычно появляется приступ, который мог бы показаться банальным, если бы не наличие двух или трех признаков (тенезмы мочевого пузыря, задержка мочи или простая дизурия) и отсутствие боли в точке Мак Бёрнед. Боль л окализуется ниже, как при сальпинго-оофоритах, причем болевая точка бывает расположена на средней линии, а иногда слева; здесь наблюдается совокупность признаков, которые локализуются на средней линии в подпупочной области и, повидимому, скорее относятся к пельвеоперитониту, чем к общему перитониту. В частности, отмечается мало распространенное, очень низко локализующееся сокращение брюшных мышц. По мнению Найра, прекрасным признаком начинающегося тазового аппендицита является гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом. Супо (Soupault) и Сейе (Seille)

указывают на другой симптом: «Мы просим больного вздохнуть как можно глубже, это вызывает у него боль, локализующуюся за мочевым пузырем, на которую он указывает, задерживая вдох».

Если помнить о необходимости ректального исследования и уметь его производить, т. е. уметь достичь дугласова пространства, то именно здесь, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей во время исследования живота: мы убеждаемся в наличии гиперестезии, сильной боли и даже, как уверяют некоторые, сокращения ( 49).

Именно в этом месте ощущается сильная, острая боль. Это уже не точка Мак Берне я, не точка Ланца и не какая-нибудь другая брюшная точка, а пререк- тальная точка, которую следовало бы назвать точкой Роттера по имени автора лучшей работы по этому вопросу.

Итак, эта болевая точка, даже при отсутствии высокой температуры, падения пульса и вздутия, может указывать на наличие тяжелого гнойного или гангренозного аппендицита. Тот, кто рассчитывает на это убежище в тазу как на прочное осумкование очага или полагается на возможность мирного развития скопления, жестоко заблуждается. У маленького больного Брока на второй день уже имелось огромное скопление. Больного, о котором упоминалось в начале этой главы, я оперировал на пятый день после начала приступа. Но в обоих случаях инфекция по крайней мере ограничивалась тазовой брюшиной. У некоторых же больных на второй, третий, четвертый день совершается резкий переход подострого пельвеоперитонита в диффузный перитонит.