Так называемые ревматические кризы. Существует мнение, основанное на наблюдениях Кутнера и Трико, что в начале и во время острого суставного ревматизма имеют место ревматические кризы со стороны брюшной полости с перитонеальными симптомами. За исключением тех случаев, когда я считаю доказанным противоположное или когда выявляется роль пурпуры (см. специальную главу), я склонен к другому объяснению. В частности, я не уверен, что у 24-летней сиделки, оперированной Кутнером по поводу болей в тазовой области, температуры и рвоты, не было гонококкового тазового перитонита с последовавшим через два дня полиартритом того же происхождения. Я наблюдал двух больных, оперированных при аналогичных условиях, у которых непосредственно после операции развился полиартрит, оказавшийся гонококковым.

Должен признать, что количество примеров перитонеального синдрома в начале или во время острого суставного ревматизма возросло и что не все согласятся с моим объяснением, но я остаюсь верен ему в отношении некоторых случаев. Можем ли мы, однако, довольствоваться таким объяснением у ребенка, которого наблюдали Февр, Фоллиасон и Гарнье? А с другой стороны, разве можно называть перитонеальным синдромом описываемый ими неясный синдром? «Ребенок 5х/2 лет, 19 апреля был срочно определен в Enfants Malades с диагнозом острого аппендицита, требовавшего немедленного оперативного вмешательства.

«Болезнь началась внезапно. Накануне утром ребенок почувствовал резкую боль в правой подвздошной области. Боль не сопровождалась ни рвотой, ни тошнотой; температура быстро поднялась до 39°.

При поступлении в больницу ребенок находился в возбужденном состоянии и, повидимому, сильно страдал от боли в животе, особенно в аппендикулярной области. При исследовании было обнаружено, что стенка живота участвует вдыхательных движениях; пальпация вызвала только легкую чувствительность в правой подвздошной области, в точке, соответствующей слепой кишке, которая урчала и перекатывалась под пальцами. При пальпации не отмечалось никакой мышечной защиты. Если область слепой кишки и была слегка болезненна, то нельзя было сказать, что имеется определенная аппендикулярная точка, мышечная же защита отсутствовала. Поэтому было решено не оперировать мальчика, а установить за ниМ наблюдение, назначив ему лед на живо г и абсолютную диэту.

На следующий день, 20 апреля, утром, боль в животе исчезла, но появилась болезненность в левом голеностопном суставе, область которого оказалась слегка отечной. Всякая попытка произвести пассивное движение в суставе заставляла ребенка кричать. Температура оставалась повышенной (39,2°). Больной был переведен в терапевтическое отделение д-ра Галле с диагнозом острого суставного ревматизма».

Я ограничусь упоминанием тех источников ошибок, которые встречаются гооаздо реже,—это кровоизлияния в надпочечники, ацетонемия, почечным иХокт приступ блуждающей почки и т. д. По поводу надпочечникового синд- пшаКфаК острая недостаточность надпочечников и т. д.) сошлюсь на случай и труд Мандля, в котором был поднят вопрос о диагнозе перфоративнои язвы История этого вопроса почти исчерпана после выхода в свет диссертации Авербека. Я считаю самыми интересными случаи Бродница, где была сделана пробная лапаротомия, и случаи Брасера, Шницлера и Липмана. По моему мнению, в них имели место массивные инфаркты надпочечников с синдромом, аналогичным другим брюшным инфарктам.