У другого 5-месячного ребенка, который, по словам матери, «накануне еще был здоров», несколько раз имел место черный стул. Только на следующий день утром у него внезапно наступило тяжелое состояние: повторные рвоты, сильные боли в животе и после полудня вновь кровянистый стул. Последнее подтвердилось при исследовании испражнений, когда ребенок был срочно госпитализирован. В этот момент он находился в разгаре перфоративного перитонита (Февр и Лепар).

Перфорация и перитонит. Меккелев дивертикул регулярнее, чем язва желудка или двенадцатиперстной кишки, и гораздо чаще, чем аппендикулярные инфекции, ведет к диффузному гнойному перитониту вследствие перфорации.

По Абту и Штраусу, перфоративный перитонит имел место в 10 случаях из 13, по Ашнеру и Карелицу—в 17 случаях из 33, т. е. в 50%, по таблицам Гринвальда и Штейнера—в 19 случаях из 34.

По собранным мною литературным данным в 48 случаях из 90, т. е. примерно в одном случае из двух, наблюдался перфоративный перитонит.

Я уже говорил, что перитониту довольно часто предшествуют кишечные кровотечения в последние часы, дни или недели перед перфорацией (приблизительно в 30 из 40 случаев). Иногда наблюдается полное совпадение кровотечений и перфорации, как, например, в случае Мюллера, но почти всегда отмечаются геморрагические предвестники, и перфорация, несмотря на свой бурный характер, следует достаточно выраженными подготовительными явлениями.

Если допустимо их сравнение, то можно сказать, что язва меккелева дивертикула реже, чем язва желудка или двенадцатиперстной кишки, ведет к неожиданной перфорации, которой никогда не предшествовали никакие симптомы. Количество случаев, протекавших латентно до обнаружения перитонита, составляет 12 на 80 (случаи без предшествующих кишечных кровотечений). Это представляет довольно любопытную арифметическую аналогию с гастродуоденальной язвой, перфорировавшей до появления всяких признаков. Но мы имеем дело с детьми, а не со взрослыми больными, которых легко расспросить. Кроме того, при пилорических язвах характер боли позволяет ставить ретроспективный диагноз.

Таким образом, перфорация либо наступает на исходе кровотечения, либо в разгаре тяжелых кровотечений, либо после длительных язвенных предвестников. Иногда она происходит безо всяких продромальных явлений, безо всяких предвестников; но чаще всего она наступает после приступов, которые взрослый больной может описать самым точным образом.

Перфорация обычно происходит в свободную полость брюшины и дает симптомы, свойственные всякой перфорации пищеварительного тракта. Этими симптомами являются боль, как от удара ножом, рвота, которая довольно быстро становится зеленой, тахикардия, диафрагмальная одышка.

При исследовании обнаруживаются те же признаки, что и при всяком острейшем поражении брюшины: неподвижность стенки живота при дыхательных движениях грудной клетки, общее сокращение брюшной стенки, выраженная гиперестезия живота, глубокая боль, максимум которой трудно установить.

Локализация максимальной боли и сокращения может помочь окончательному установлению диагноза. Если все физические признаки указывают на пер- форативный перитонит, то локализация максимальной мышечной защиты подле средней линии, между пупком и лобком, может навести на мысль о меккеле- вом дивертикуле. Замечу, что в таких случаях лихорадка бывает слабее, чем при аппендиците.