В 1929 г. Бертель Бэджер в работе, основанной на 1 652 случаях перфоративной язвы, наблюдавшихся только в одной стране, отмечает 9 случаев множественных перфораций. В 6 случаях множественность перфораций была констатирована на операции. По словам автора, возможны всяческие комбинации, в частности, наличие двух перфораций желудка—одной на передней и другой на задней стороне, а также наличие одновременных перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки. В половине случаев перфорации располагались так близко друг от друга, что их можно было принять за две перфорации одной и той же язвы, тогда как в других случаях, повидимому, имели место две отдельные, различные язвы.

Одно из преимуществ гастроэктомии заключается в том, что множественные язвы не остаются нераспознанными. В ноябре 1932 г. Юдин доложил в Парижском хирургическом обществе 3 случая двойных язв желудка, которые представляли «kissing ulcer» американских авторов и «зеркальные язвы» русских. На одном препарате имелась двойная язва двенадцатиперстной кишки с двойной перфорацией; другой препарат представлял результат обширной гастроэктомии, и на нем была видна перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и около- пилорической язвы желудка.

Симптомы, заставляющие прибегнуть к хирургическому вмешательству, отличаются такой жестокостью и силой, что потом испытываешь некоторое удивление, когда видишь, что их причиной служит отверстие, которое в двух случаях из трех бывает не больше чечевицы.

Перфорационные отверстия желудка или двенадцатиперстной кишки могут обладать различными размерами (от чечевицы до 50-сантимовой монеты).

В среднем перфорации двенадцатиперстной кишки бывают несколько меньше, чем перфорации желудка. Лишь в исключительных случаях в области двенадцатиперстной кишки наблюдаются те гигантские перфорации, которые отмечаются в некоторых случаях перфоративных язв желудка. В случаях Гюстена, Мишло, Тюфье перфорация была величиной с однофранковую монету, в случае Барона перфоративная язва имела более 3 см в диаметре, а в случае Кодена и моем собственном в перфорационное отверстие проходило два пальца.

Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть также точечными, величиной с булавочную головку.

Они распознаются благодаря спонтанному или провоцированному выходу жидкости или газа.

Хирург, отыскивающий перфорацию, должен помнить, что она чаще всего бывает очень маленьких размеров, но при перфорационном отверстии величиной с чечевицу язва может быть величиной с ладонь.

Напомню о совете Жибсона: в сомнительных случаях целесообразно вскрывать брюшину под водяцой струей. Это позволяет обнаружить минимальное поступление газа в брюшную полость.

Я остановился так подробно на операционном диагнозе потому, что еще и теперь причины перитонита часто ищутся недостаточно решительно и методически. Вскрыть брюшную полость, найти гной, удалить «гиперемированный» червеобразный отросток и на этом успокоиться—значит поступить недобросовестно или обнаружить невежественность.

Если хирург достоин хорошего терапевта, который своевременно поставил диагноз и немедленно указал на необходимость операции, то можно утверждать, что, несмотря на самые угрожающие симптомы, за выздоровление больного имеется девять шансов из десяти. Существует ли более несомненный терапевтический прогресс? 40 лет назад во Франции ни один больной не выздоравливал (первого выздоровления добился Мишо в 1894 г.). 20 лет назад из 47 оперированных погибали 36. В настоящее время при условии своевременного хирургического вмешательства из 10 больных выздоравливают 8—9.