Печеночный тимпанит в первые часы аппендикулярного перитонита почти всегда отсутствует. Он часто встречается при высоких перфорациях пищеварительного тракта. Наконец, при аппендиците начальное расхождение пульса и температуры отмечается реже, а их параллельное повышение очень рано указывает на инфекционную природу болезни.

В период разлитого перитонита диагноз чрезвычайно труден. Впрочем, в данном случае ошибка не имеет большого значения, если ее быстро удается исправить на операции. Она выясняется не столько по характеру содержимого брюшной полости, сколько по необычайному несоответствию между незначительностью аппендикулярных поражений и тяжестью клинических симптомов. Укажем на ошибку, которая раньше совершалась часто, а в настоящее время стала исключением. Она заключается в том, что хирург ограничивается аппенд-

эктомией, когда, наряду с красным гиперемированным отростком, имеется гнойный диффузный перитонит.

Возможность ошибки становится еще большей вследствие существования ненормальных клинических форм как одного, так и другого заболевания. Однажды я вместе с Гейаром, интерном больницы Ларибуазьер, видел больного с аппендицитом, точно локализовавшимся в подпеченочной области. В этом случае трудно было избежать смешения с перфорацией двенадцатиперстной кишки1.

Чтобы покончить с диагностикой перфоративных язв, следовало бы рассмотреть диференциальный диагноз между перфорацией желудка и перфорацией двенадцатиперстной кишки.

Более выраженный шок, полное отсутствие желудочного анамнеза, ранняя или быстро возникающая боль в подвздошной области, сокращение правой половины живота—все это говорит в пользу язвы двенадцатиперстной кишки. Однако это можно утверждать только с известной долей вероятности.

Впрочем, не все ли равно? Наличие перфорации, локализующейся в центре мозолистой язвы, представляет для оператора такие же трудности, как язва привратника или двенадцатиперстной кишки. Иногда даже во время операции ничто не позволяет точно локализовать ее по отношению к привратниковой заслонке.

Рентгенологический диагноз

Я прошу читателя считать все нижеследующее только кратким резюме первых фактов. В главе «Срочное рентгеновское исследование перфоративных перитонитов» я более подробно останавливаюсь на диагностике пневмопери- тонеума.

Имеются основания думать, что это добавочное исследование излишне: 1) когда при перфорации наблюдаются вполне ясные симптомы; 2) у больных в преперфоративном состоянии исследование барием представляет реальную опасность, чему я уже дал немало примеров2.

Однако некоторые авторы получали полезные данные, не прибегая к барию. В частности, Вогану и Брамсу в 13 из 15 случаев острой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки удалось распознать наличие свободного газа в полости брюшины. Оно было констатировано через два часа после перфорации. Для видимости газа достаточно бывает минимального количества его. Неоднократно газ удавалось обнаружить до наступления едва заметного изменения печеночной тупости.

Появление прозрачной, очень светлой зоны, которая меняет место одновременно с изменением положения больного, позволяет диагносцировать пневмо- перитонеум. Если больного удается исследовать в стоячем положении, то газо- Еое пятно принимает весьма характерную форму узкого серпа.

Правда, Гюйемен мог ошибиться и на основании этого симптома поставить диагноз перфоративной язвы, когда дело шло о гангренозном аппендиците.

Шинц в своей книге хорошо описывает спонтанный пневмоперито- н е у м вследствие перфорации язвы.