Действительно, во время второго лихорадочного периода образуется абсцесс; мы имеем двухфазную температурную кривую, такую же, как при образовании гнойного пневмококкового плеврита, пневмококкового перитонита, аппендикулярного, ретроцекального, подвздошного, тазового и других абсцессов. Первым этапом заболевания является аппендикулярный приступ, а вторым— образование абсцесса. Если последний распознан, то операция производится в нужный момент. Если же он не распознан, то он увеличивается и может вскрыться в брюшину. Третий этап—это распространенный трехмоментный перитонит. Он не представляет исключения. Приведу случай с Гамбеттой. Как говорит Гинар, бюллетень вскрытия, подписанный 1 января 1883 г. знаменитыми именами [Вернейль, Ланнелонг, Сайриди (Sire- dey), Корниль], обнаруживает такое незнание аппендицита, что в настоящее время любой экстерн мог бы указать на его погрешности.

Тем не менее, если мы обратимся к более близкому времени, то нам и здесь будет легко найти соответствующие примеры. Однако раньше сделаем одно замечание.

Ясно, что и в этих случаях не затишье вводит в заблуждение; ошибка заключается в упущении целого ряда моментов (исследование лейкоцитоза, ретроцекальная пальпация, ректальное исследование) или в запоздалой операции, или в чересчур пассивном отношении к о с у м кованию, к образованию защитного барьера. Г ангре- нозные ретроцекальные брыжеечные или тазовые абсцессы протекают вяло, если судить по небольшой температуре и умеренной боли. Но они вирулентны и легко вскрываются в брюшную полость. Если до этого момента не делается операция, то они могут принять фатальное течение. Таким образом, кажется, что первый приступ через 2 или 3 дня прекратился, а еще через 3 или 4 дня образуется скопление гноя, которое уже готово к вскрытию. Эти перитониты, повидимому, являются самыми молниеносными. Иногда больные гибнут в течение нескольких часов.

Я наблюдал однажды чрезвычайно печальный случай. Один врач пригласил меня к своей жене по поводу приступа боли в животе. Я увидел больную на третий день болезни. Температура у нее падала, пульс был хороший, но отмечалось сокращение в правой подвздошной впадине. Я диагносцировал аппендицит. Это был третий день после начала приступа, т. е. после тех 48 часов, которые считаются границей для ранней операции. Так как вся остальная часть живота была совершенно мягкой, то мы решили дождаться холодного периода.

На четвертый, пятый и седьмой день состояние больной было удовлетворительным. Казалось, что все явления—боли, парез кишечника, температура— прекратились. На восьмой день наблюдался новый подъем температуры, который более отчетливо выразился на девятый день. В правой подвздошной впадине сзади боль несколько усилилась. Я диагносцировал ретроцекальный абс

цесс и рассчитывал, что мне удастся во-время его вскрыть. Через день в 4 часа утра у больной внезапно появилась боль, как от удара кинжалом. В 8 часов я уже нашел ее умирающей, без пульса, с посиневшими и холодными руками, в состоянии, при котором операция была уже невозможна. К полудню она скончалась.

В 1925 г. на одной важной дискуссии лондонских хирургов Мак Нейль Лав (Mac Neill Love) привел весьма красноречивую статистику: среди 718 больных, оперированных в первые 48 часов, смертность составляла 2,2%, а среди 612 больных, оперированных между третьим и пятым днем после начала приступа, смертность составляла 10,2%. Мак Нейль Лав заметил при этом: «Риск внутриперитонеальных разрывов сводится к минимуму, если приняты все необходимые меры». В ответ на его слова Рош привел следующий пример. Больного исследовали на 4-й день после начала приступа.