«У него в 10 часов утра внезапно появилась боль в животе настолько сильная, что принудила его сохранять полную неподвижность. Вначале боль локализовалась за пупком, но вскоре распространилась на обе подвздошные области. Лицо больного сморщилось от жестокого страдания, он коротко дышал, живот у него был плоским и неподвижным, с общим мышечным сокращением. Нельзя было представить себе более ригидной брюшной стенки. При пальпации боль локализовалась в подложечной области. Отмечалась тупость в обеих подвздошных областях и предпеченочный тимпанит. Частота пульса была 50—60, температура 39°. Рвота отсутствовала, но кишечные газы не отходили.

«На основании деревянного живота и непрерывной боли был поставлен диагноз перфоративного перитонита. Медленный пульс, предпеченочный тим- панизм, отсутствие рвоты заставили предположить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. Действительно у больного 7 лет назад имела место обильная кровавая рвота, и с тех пор он вынужден был принимать висмут. Ввиду его возраста возникло опасение, что в случае перфорации желудка здесь окажется рак или язва-рак.

«Через 13 часов после начала приступа сделали операцию. При этом на передней поверхности привратника была найдена перфорация диаметром 4—5 мм без «индурированного основания» и, повидимому, без повреждения язвы. Наложение шва не представило затруднений. Закрытие перфорации было достигнуто двумя этажами кисетных швов, прикрытых еще пересадкой куска сальника.

Больной выздоровел без всяких осложнений».

На этих двух случаях мы познакомились с самыми важными моментами.

При виде подобной картины уже не приходится терять время на рассуждения об обилии или отсутствии рвоты, о самой болезненной точке, о «пульсе, который раньше был быстрым и даже аритмичным, а стал спокойным и хорошо наполненным», о «нормальной температуре, уменьшении болей». Тут нужно самое срочное хирургическое вмешательство.

Ожидание новых тревожных симптомов является глубоким заблуждением, так как они приходят только с диффузным септическим перитонитом. В таких случаях диагноз становится все более и более ненадежным и выздоровление все более и более гадательным.

Повторяем: совершенно достаточным основанием служат следующие главные симптомы:

жестокая боль, которая вначале локализуется над пупком;

непреодолимое сокращение (мышечная защита) брюшной стенки;

предшествующие гастродуоденальные расстройства.

Но особенно важно помнить, что всякая резкая боль в животе, осложненная таким ни с чем несравнимым признаком, как «деревянный» живот, является острейшим синдромом, требующим немедленного вызова хирурга. Когда терапевты освоятся с этим признаком, так же как и хирурги, многие перитониты можно будет исцелять в самом начале и лечение многих перфоративных язв станет легкой задачей.

Ряд авторов делит течение заболевания на три этапа: фаза шока, фаза кажущейся ремиссии, фаза перитонита.

Однако это деление представляет только дидактический интерес. Оно учит врача не заблуждаться насчет затишья, наступающего между пятым и десятым часом, но его нельзя относить ко всем случаям. Таких ясных периодов вообще не существует: шок имеет бесчисленное количество вариаций, затишье может вовсе отсутствовать, признаки ухудшения нередко с каждым часом усиливаются. Наконец, трудно уловить начало перитонита. Поэтому мы прежде всего хотим уточнить симптомы так называемой фазы перфорации, которая одновременно является самой легкой для диагноза и самой благоприятной для исцеления при условии срочной операции.