Так или иначе при поисках перфорации жидкость и газ служат важными .опознавательными моментами. После осушения брюшной полости, поднятия

печени, которая часто оказывается сросшейся с пилородуоденальной областью, и осторожного освобождения ее от сращений внезапно начинают выходить жидкость и газ, которые своим характерным свистом и клокотанием предупреждают о близости перфорации и облегчают ее обнаружение. Иногда перфорационное отверстие бывает таким маленьким, что хирург едва решается признать его достаточной причиной тяжелых клинических явлений и только небольшое давление на желудок быстро обнаруживает проницаемость этого «булавочного отверстия», через которое выделяются пузырьки газа и капельки жидкости.

Нужно помнить, что отсутствие жидкости не дает права отбросить мысль о перфорации. Хирург, который при отсутствии этого признака закрывает брюшную полость без дальнейшего более тщательного исследования, поступает очень неосторожно. В частности, это относится ко всем задним перфорациям, о клинических особенностях которых мы уже говорили. Но нужно также помнить, что они могут совсем не сопровождаться выпотом и не давать никакой реакции со стороны большой перитонеальной полости. О них будет сказано несколько дальше.

В очень редких случаях перфорации двенадцатиперстной кишки, а в исключительных случаях перфорации желудка могут осложняться жировым некрозом при отсутствии какого бы то ни было поражения поджелудочной железы.

Отсутствие жидкости при слишком быстром исследовании желудка бывает иногда причиной ошибки. Юдин приводит великолепный пример.

«Мужчина, 50 лет, поступил в больницу с жесточайшими болями в животе, появившимися внезапно во время еды за пять часов до поступления. У него наблюдалась чрезвычайно сильная мышечная защита. В анамнезе имелись указания на многолетнюю язву; температура была нормальной, пульс 70. Я сделал операцию. В брюшной полости не оказалось экссудата, кишечник не обнаруживал ни малейшей красноты, и видимой язвы желудка не имелось. Я зашил живот, предполагая, что перфорацию симулировал либо острый диафрагмальный плеврит, либо заболевание, которое в России называют приступом брюшной жабы. Дело происходило в 3 часа утра. В 8 часов я узнаю, что у моего больного в области шеи появилась подкожная эмфизема. При исследовании я нашел его в крайне тяжелом состоянии. Шея у него сильно вздулась, и во всей верхней части грудной клетки отмечалась ясная крепитация. В 11 часов утра больной умер. На вскрытии у него была обнаружена язва кардиальной части желудка, перфорировавшая в левую плевральную полость, где оказалось около 2 л пива, кусочки колбасы, лука и хлеба».

Исследование жидкости, если последняя имеется в большом количестве, не всегда сразу позволяет выяснить картину. Случай, также принадлежащий Юдину, показывает, в какую ловушку может попасть клиницист.

«Мужчина, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в разгаре острого перитонита. За 48 часов до этого он внезапно заболел, но ничего не помнил, так как был тогда совершенно пьян. Максимальная боль локализовалась в подложечной области. У него диагносцировали перфоративную язву. Я сделал лапаротомию и нашел огромное количество желтоватой, совершенно прозрачной жидкости. Желудок, печень и поджелудочная железа были совершенно нормальны, и в кишечнике не обнаруживалось никаких поражений. Операция затянулась, и я вынужден был усыпить больного. Под конец исследования я дошел до мочевого пузыря, который оказался перфорированным, причем в перфорационное отверстие проходили мои четыре пальца. На следующий день все объяснилось благодаря рассказу жены больного. Ее мужа, который был пьян, сильно толкнули и он упал и ушибся».