Сокращение может также занимать всю подложечную область, охватывая верхний квадрант левой стороны живота и распространяясь на левую подвздошную область. Но это не позволяет делать заключения о локализации прободения.

Если сокращение охватывает всю стенку живота, то все же оно почти всегда бывает максимальным в надпупочной области, под реберным краем, справа или слева от средней линии, что соответствует месту начальной боли ( 60).

Часто, однако, оно бывает общим с самого начала. В этих случаях оно, пови- димому, соответствует особенно обильному и быстро распространяющемуся количеству жидкости.

Отсутствие сокращения в первые часы заболевания наблюдается редко. Тем не менее Пауэр (Power) утверждает, что ему часто приходилось отмечать отсутствие сокращения при перфорациях двенадцатиперстной кишки. Он объясняет это тем, что дуоденальный сок бывает нейтральным или щелочным и оказывает гораздо менее раздражающее действие, чем кислое содержимое желудка.

Если не считать тех случаев перитонита, в которых появляется вздутие (результат запоздалого исследования или запоздалого диагноза), то отсутствие сокращения представляет, по нашему мнению, исключение1.

Я лично считаю видимое и обнаруживаемое при пальпации сокращение брюшной стенки почти безошибочным симптомом. Я наблюдал его у 17 больных с перфоративной язвой. Этот симптом не только ни разу не отсутствовал, но он ни в одном случае не носил умеренного характера. В 16 случаях отмечался выраженный «деревянный» живот. Перитонит при перфорациях желудочной и дуоденальной язвы позже всякого другого переходит в септический. Вначале он еще не сопровождается той мышечной слабостью, которая сопутствует септическим перфорациям и тяжелым интоксикациям. С другой стороны, он чаще всего встречается у мужчин, у мускулистых взрослых индивидуумов: мышечная защита у них может быть максимальной.

3.            Предшествующие желудочные явления

Если мы видим больного, который «тяжело дышит, взгляд которого выражает ужас и беспокойство и которого пугает один вид пальцев, приближающихся для исследования» (Герцлер), то для нас становятся ясными два главных признака: боль и сокращение. Если при расспросе выясняется, что в недавнем или в отдаленном прошлом имели место выраженные диспептические расстройства, то не остается сомнений в диагнозе. Онможет быть поставлен в несколько секунд без всяких исследований. Но мы говорим это отнюдь не для поощрения таких спешных диагнозов или сокращенных исследований. Мы хотим этим только подчеркнуть ценность анамнестических данных. В самом деле, расспрос больного позволяет выяснить два момента: 1) предшествующие явления; 2) продромальные явления.

Предшествующие явления. Перфорация может произойти при латентной язве. Но это бывает не более чем в одном случае из десяти.

В огромном большинстве случаев больной имеет ясный гастрический анамнез. Благодаря опросу выясняются такие признаки, как поздние боли после еды, рвоты, иногда кровавые, стаз, мелена и т. д. Может даже оказаться, что больной в данное время лечится от язвы, констатированной терапевтом и подтвердившейся при рентгеновском исследовании.