Отступления от правил, к которым мы еще вернемся, чрезвычайно многочисленны и затемняют картину. При гангренозных перфорациях температура поднимается иногда только до 37°, а при некоторых приступах, ослабевающих через 12 часов, она доходит до 40". Но в первый день температура почти всегда держится между 38 и 40°.

Таково состояние больного к моменту прибытия врача, которому рассказывают о внезапной боли либо в правой подвздошной впадине, либо в подложечной области, о наличии желчной рвоты, об отсутствии стула, о температуре 39°.

Перед врачом встает трудная и ответственная задача. Нужно немедленно решить, имеется ли у этого ребенка или у этого крепкого мужчины, или у этой беременной женщины острый аппендицит; носит ли он доброкачественный характер или принадлежит к тем тяжелым формам, которые уносят больных в течение 48 часов. Чем опытнее врач, тем у него больше сомнений, так как ему хорошо знаком коварный полиморфизм этого заболевания и ему приходилось иметь дело с самыми неожиданными случаями.

Пульс. Рекомендуется во время исследования проверять пульс больного не один, а два или три раза, так как у пугливого ребенка и нервного субъекта наблюдается легкая тахикардия, которая не играет роли. Состояние пульса настолько важно, что врач почти всегда начинает с него.

Обычно пульс соответствует температуре. Если последняя равняется 39°г то пульс составляет 100—110. Он бывает правильным и хорошего наполнения.

Но при первом исследовании возможны и некоторые неожиданности. При небольшом повышении температуры пульс может быть очень частым (38,5° и 140) или, напротив, при высокой температуре—медленным (39,5° и 60).

Это несоответствие должно служить предостережением. Сильно измененный пульс в большей мере указывает на серьезность страдания, чем температура. Очень частый пульс, принимая во внимание сделанные вначале оговорки, служит признаком вирулентной инфекции. «Плохой пульс» является тревожным симптомом.

Плохим пульсом может быть замедленный пульс; или даже пульс с нормальной частотой (80).

Брадикардия (45, 50, 60) не имеет того фатального значения, какое ей приписал Кан. По его мнению, она встречается только при гангренозном аппенди- ците. Брока и Бокер показали, что у детей брадикардия не представляет исключения и не обязательно сочетается с тяжелыми формами. Можно прибавить, что она наблюдается и у взрослых при различных условиях, но она отнюдь не пред- ставляет одного из признаков тягости заболевания.

Пульс, равный 80, но слабый, неправильный и непостоянный, является плохим пульсом.

Таким образом, первый жест клинициста, инстинктивно берущего больного прежде всего за руку для исследования пульса, чрезвычайно важен.

Дальнейшее исследование предполагает обнаружение трех симптомов: провоцированной боли, кожной гиперестезии, сокращения, или мышечной защиты, брюшной стенки.

Провоцированная боль. Провоцированная боль всегда имеется налицо; если о некоторых случаях говорят как об отрицательных, о безболевых, то при более полном исследовании (ректальная пальпация) они оказываются положительными.