И вот, в частности, при остром ретроцекальном аппендиците метеоризм толстых кишок так значителен, что он вталкивает их между печенью и брюшными стенками. Этот метеоризм, исследованный Шпренгелем и в особенности в большом, труде Бирхгеймом, оттесняет сведенную контрактурой брюшную стенку и, несмотря на ее сопротивление, находит себе место. И это он часто является причиной предпеченочного тимпанита, если даже печень не совсем расположена «углом» (признак Шпренгеля).

«Б., 23 лет, принят утром 14 июня 1932 г. в больницу Бруссе в отделение, которым заведует один из нас, по поводу острого абдоминального синдрома.

«В воскресенье, 12 июня, в 10 часов утра он внезапно почувствовал острую боль в правой подвздошной впадине и его вырвало. Опрашивать больного довольно- трудно, так как он прибыл из Италии и не мог объяснить, что с ним было потом. Во всяком случае кажется, что рвота не повторилась. Боль—попрежнему.

«В понедельник, 13-го, вечером больной обращается к врачу, который спешно направляет его в больницу. Во вторник, 14-го, больной является к нам в полной прострации, хотя на выражении лица его заболевание почти не отразилось. Температура 38°, пульс 100, лейкоцитов 17 500. Язык влажный, но обло- -жен. Живот совершенно неподвижен, не участвуя в дыхательных движениях.

«Пальпация обнаруживает кожную гиперестезию и главным образом разлитую контрактуру всего живота, которую длительная и очень нежная пальпация не в состоянии преодолеть.

«Пальпация эта очень болезненна и больше всего в подвздошной впадине, в зоне Мак Бёрнея, а также у пупка, который кажется чрезвычайно болезненным при надавливании и несколько сглаженным. Кожные рефлексы живота совершенно отсутствуют. Ректальное исследование обнаруживает болевую точку в Дугласе.

«При лежачем и сидячем положении больного отмечается исчезновение почти всей предпеченочной тупости. Больного немедленно рентгенографируют именно в этом положении: никакого газового полумесяца между печенью и диафрагмой нет, следовательно, звучность обусловлена внедрившейся и чрезмерно растянутой толстой кишкой.

«В анамнезе больного, насколько можно было его понять, повидимому, нет .заболеваний пищеварительного канала. Несмотря на предпеченочную звучность, ставится диагноз прободения червеобразного отростка. И, действительно, заболевание оказалось ретроцекальным прободным аппендицитом, скрытым за очень растянутой восходящей толстой кишкой».

Разрешаю себе прибавить к сказанному небольшое клиническое замечание по поводу этого больного. Когда его аускультировали и в то же время перкутировали в сидячем положении, то сзади и внизу был очень ясно слышен металлический звук, симптом, которому в Германии присвоено имя Матеса Бирх- гейма, найденный при напряженном пневмоперитонеуме (Штегман).

Надеюсь, что нам удалось доказать, что хорошее рентгенологическое исследование, очень непродолжительное без к а к и х-л ибо трудных или вредных для больного манипуляций может много помочь диагнозу, обнаружив пневмоперитонеум. Но верно также и другое утверждение: если хирург считает заболевание прободением, то никакие отрицательные рентгенограммы не должны заставить его отказаться от немедленной операции.

Как ни важно иметь также и признак пневмоперитонеум а, но дожидаться его, когда надежные клинические признаки уже все налицо, было бы тяжелой, грубой ошибкой.

Смерть от ушиба живота может последовать в несколько минут (шок или молниеносное кровотечение) или в несколько часов (более медленное внутреннее кровотечение)—в 24 или 48 (разлитой перитонит или кровотечение в два темпа).