Наконец, некоторые авторы считают, что довольно часто банальной местной причиной серозного перитонита является лимфангоит и острый мезентериальный аденит (Прибрам). Сам по себе мезентериальный аденит может возникать вторично, присоединяясь к какой-либо инфекции {ангина, грипп, энтерит).

Я считаю, что в хирургической практике никогда не следует пренебрегать удалением червеобразного отростка, если хирург после полно собранного анамнеза и тщательного исследования выносит заключение о наличии первичного серозного перитонита.

Нужно научиться говорить не об «аппендиците», а об «аппендицитах», так как к этому заболеванию более, чем к какому-либо другому, приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы—значит обречь себя во многих случаях на слепоту.

Все же я начну с общей схемы, а затем, по мере изучения предмета, буду говорить об индивидуальных особенностях. Они рассеяны повсюду и могут быть суммированы только после ознакомления со всей главой. Читатель, который ограничится описанием «острого приступа», ничего не узнает о коварных сторонах этого заболевания. Но зато я могу обещать, что, прочитав эту главу, он научится принимать самые разумные решения.

По мере накопления опыта хирурги в случаях острого аппендицита иногда слишком увлекаются уточнением диагноза и с авторитетным видом говорят, например, о ретроцекальном, тазовом, перфоративном, гангренозном и тому подобном аппендиците. Но как часто такие диагностические уточнения представляли только гипотезы, не находившие впоследствии подтверждения!

Иногда поражения развиваются далеко не так мирно, как можно было бы предполагать на основании клинической картины. С другой стороны, бурное начало иногда имеет своим источником эфемерное воспаление.

В некоторых случаях гангренозный перфоративный аппендицит вызывает только ретроцекальный абсцесс, а аппендицит без перфорации и без гангрены— диффузный перитонит или тяжелую токсемию.

Таким образом, нельзя рассчитывать на строгий параллелизм между поражениями и клиническими формами. Особенно следует помнить, что по первому дню нельзя с уверенностью судить о доброкачественности процесса даже при кажущемся улучшении клинической картины. Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано. Самые опытные врачи часто обманывались, а у сторонников выжидательного лечения погибало больше больных, чем у тех, которые решались на операцию в первый день заболевания. Это несомненный факт. Достаточно привести как пример случай Леге. У больного был констатирован аппендицит, повиди- мому легкий. Было решено выждать. Постепенно симптомы настолько улучшились, что больного сочли выздоровевшем и выписали из больницы. С седьмого дня на восьмой у него наступили тяжелые явления, и через 24 часа он умер от диффузного перитонита.

Как легкий, так и тяжкий аппендицит начинается приступом, носящим довольно определенный характер: нужно уметь ставить диагноз этого приступа без промедления.

Такой приступ уже представляет собой перитонеальный синдром.

Острый аппендицит сразу дает совокупность клинических явлений, которые служат выражением либо легкого, либо среднего, либо тяжкого перитонита.

Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название.