Я должен еще остановиться на инфекционных поражениях брюшной полости, которые подлежат хирургическому лечению и которые неопытный хирург может не распознать при пробной лапаро- томии, если он их не знает. Это—острые флегмоны желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника.

Они могут сопровождаться всеми признаками острого перитонита: резким началом с сильными болями, иногда рвотой, лихорадкой, ознобом, слабым и частым пульсом. При исследовании отмечается большая чувствительность и ясное сокращение брюшной стенки между пупком и грудиной. Во всех описанных в литературе случаях имели место диагностические ошибки (Сундберг собрал 215 случаев флегмоны желудка, а Фишер написал свою работу на основании 60 случаев флегмоны кишечника). Всегда ставился диагноз перфорации желудка или острого аппендицита. Прогноз, который раньше был чрезвычайно неблагоприятен, повидимому, заметно улучшился, если судить по последним статистическим данным о результатах операций.

Флегмона почти всегда связана со стрептококковой инфекцией. Она по преимуществу локализуется в менее подвижных кишечных петлях, привратнике, двенадцатиперстной кишке, первой петле тощей кишки, илеоцекальной области (из 16 случаев Фишера флегмона только в 4 случаях локализовалась в средней части кишечника).

Флегмона представляет диффузную инфильтрацию яркокрасного цвета, образующую твердое или тестоватое утолщение и вызывающую расширение или сужение инфицированного сегмента кишечника, стенка которого покрывается желтоватыми бороздками. В полости брюшины иногда обнаруживается серозногнойная или гнойная жидкость. В случае Фишера флегмона локализовалась в последней петле подвздошной кишки, которая была сокращена, утолщена, имела темнокрасный цвет и была покрыта точечными фибринозными пятнами. Отмечалась также инфильтрация брыжейки, а брыжеечные лимфатические железы были величиной с лесной орех. После резекции флегмонозной петли явления, которые приписывались аппендициту, немедленно исчезли.

Если диагноз не поставлен во время лапаротомии, то события развиваются, как в случае Иорта: «33-летний мужчина поступил в больницу со всеми признаками острого перитонита. Через 48 часов после начала заболевания ему сделали операцию. В брюшной полости не оказалось никаких видимых поражений, и больному зашили живот, удалив, как обычно, червеобразный отросток. На следующий день вечером он умер. На вскрытии у него был найден ограниченный флегмонозный дуоденит, вызванный стрептококковой инфекцией».

По мере последовательного описания различных форм перитонита отличительные признаки выяснятся гораздо лучше, чем при простом перечислении всех перитонитов и маленьких групп диференциально-диагностических признаков.

Здесь я ограничусь краткими замечаниями относительно возраста больных. У взрослых мужчин встречаются главным образом две формы перитонита: на первом месте стоит аппендикулярный, на втором—перитонит на почве перфо- ративной язвы. У взрослых женщин также преобладают две причины перитонита: аппендицит и инфекции половых органов. Из перитонитов полового происхождения гонококковый перитонит, не связанный с перфорацией, не требует обязательного хирургического вмешательства. У маленьких мальчиков причиной перитонита почти всегда является аппендицит. Но я впервые собрал случаи перитонита на почве перфорации язвы меккелева дивертикула и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имели место у детей. У маленьких девочек, наряду с аппендикулярным перитонитом, требующим немедленной операции, встречаются пневмококковые и гонококковые перитониты, не нуждающиеся в срочном хирургическом вмешательстве. У них наблюдаются также перитониты язвенного происхождения, которые, однако, представляют более редкое явление, чем перитониты, связанные с меккелевым дивертикулом у мальчиков.