3.            Металлический звон, серебристый шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовым пузырем, выходящим из желудка через перфорационное отверстие и лопающимся в окружающей перфорированный желудок жидкости. Последний признак был очень ясно выражен у многих больных Гюстена. Нам удалось выслушать этот серебристый звон у двух больных: у одного, оперированного Лесеном, и у другого, которого мы сами оперировали.

Все эти симптомы, отнюдь не представляющие исключения, не служат серьезным основанием для диагноза. Только при более частом обнаружении можно было бы правильно оценить их клиническое значение.

Приведу еще некоторые симптомы, упоминаемые в описаниях различных случаев,—это подкожная эмфизема1, отмечаемое больным ощущение свободной жидкости в животе2 и вздутие в левой подвздошной области3.

3.            Общие симптомы

Интенсивность боли, быть может, является самым ярким и самым красноречивым признаком. Впрочем, она может вызывать шок, который в свою очередь становится одним из драгоценнейших элементов ранней диагностики. Это состояние, наступающее непосредственно после перфорации, характеризуется в выраженной форме следующими признаками: бледностью лица, потом, похолоданием конечностей, инертностью, иногда потерей сознания, падением температуры ниже нормы, малым, нитевидным, частым, иногда непрощупываемым пульсом (36,8° и пульс 140 в нашем случае). Но шок не представляет постоянного явления и встречается в 30% случаев. Он носит преходящий, почти летучий характер; продолжается несколько минут, иногда два часа, редко больше. Вскоре симптомы изменяются.

Случай Пауэра показывает, каких ошибок следует избегать. В первые часы больной Пауэра был без голоса, без пульса и находился в таком тяжелом состоянии, что терапевт не позволил его транспортировать. Но через час состояние настолько улучшилось, что хирург усомнился в необходимости немедленной операции.

Это обманчивое улучшение, это относительное затишье, наступающее после начального шока, представляет частое явление. Оно характеризуется не только исчезновением шока, но иногда и уменьшением болевых явлений. Это заставляет сомневаться в диагнозе перфорации и ведет к промедлению. Нужно знать о возможности такого улучшения, но не рассматривать его как непременный этап развития явлений.

С другой стороны, начальный шок, безусловно, не имеет никакой связи с септичностью изливающейся жидкости; более чем в двух третях случаев, подвергшихся бактериологическому исследованию, перитонеальная жидкость оказалась асептичной или обладала очень слабой вирулентностью, причем септичность содержимого брюшной полости быстро возрастала.

Связано ли это состояние, как думал Пьер Дюваль, с «массивной резорбцией сильно токсической жидкости»?

Каков бы ни был патогенез этого состояния, оно к третьему или четвертому часу исчезает. У больного остается бледность или возвращается обычный цвет лица, его тело еще покрыто потом, конечности холодны, он беспокоен.

Редко бывает, чтобы он находился в прострации и неспособен был отвечать на вопросы. Чаще всего больной беспокоен, стонет, просит облегчить ему страдания и не изменяет положения, при котором боль кажется ему наименьшей.

Его пульс изменчив, иногда очень част и мягок (140 у одного из наших больных), иногда просто ускорен. Но в многочисленных случаях в момент первого врачебного исследования пульс бывает медленным, полным и правильным.