Замечу, однако, что благодаря такой локализации эти абсцессы могут оставаться нераспознанными и что их вирулентные формы угрожают диффузным перитонитом вследствие вторичного распространения.

Эта угроза возникает быстро, в первые дни после приступа. По окончании второго дня начинает казаться, что первоначальная опасность миновала и что можно подождать холодного периода. Но, по красноречивому заявлению Дьелафуа и свидетельству целого ряда хирургов, именно этот день является поворотным, и именно тогда возникает опасность вторичного перитонита. Аппендицит вступает в трудную для наблюдателя фазу. Я говорил до сих пор только об аппендиците с нормальной локализацией. Но если он локализуется в каком-нибудь соседнем углублении или далеко от обычного места, то его обнаружение и наблюдение за ним становятся для терапевта и хирурга источником больших затруднений ( 34).

В самом деле при изучении инфильтрата первых дней я предположил, что его легче всего прощупать в подвздошной впадине, в том самом месте, где за два дня до этого при исследовании в точке Мак Бёрнея было обнаружено наличие аппендицита. Именно здесь чаще всего организуется ограниченный перитонит, а в случае гнойного ограниченного перитонита—развивается абсцесс. Последний бывает расположен либо в подвздошной впадине, возле пупартовой связки, либо сверху—около подвздошной ости, либо внизу—в паховой области (илео- ингвинальный абсцесс).

Но не следует думать, что приняты все необходимые меры, если внимание ограничивается подвздошной областью и точкой Мак Бёрнея. Червеобр аз- ный отросток может оказаться в любом месте от пупка до самого дна дугласова пространстваг от одной ости подвздошной кости до другой. Следова-

тельно, нельзя ограничиваться только одной точкой. Нужно продолжать исследование.

Приведу данные, составленные одним опытнейшим хирургом. Они показывают, какие диагностические ошибки возможны при срочной операции. Мы увидим, что они встречаются довольно редко и что почти всегда вмешательство хирурга оказывается необходимым. Если в каких-либо случаях (представляющих исключение) выяснилось, что поражение подлежит терапевтическому лечению, то все же это не может служить аргументом против вмешательства в первый день заболевания, так как добавочная опасность от операции ничтожна по сравнению с опасностью промедления.

Приведем материалы, опубликованные Кервеном в 1913 г.

Из 1 723 больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита, у 94, т. е. в 5,5% случаев, имела место диагностическая ошибка.

Из этих 94 случаев оказалось: 10 случаев перфоративной язвы, 2—кишечной перфорации, 2—непроходимости кишечника (инвагинация, заворот кишок), 1—острого панкреатита, 1—инфаркта кишечника, 5—пневмококкового перитонита, 5—острого холецистита, 4—почечнокаменной болезни, 9—острого сальпингита, 9—внематочной беременности, 14—перекручивания или разрыва кисты, 7—пневмонии, 3—брюшного тифа, 1—кори, 1—острого нефрита, 7—истерической симуляции.

В половине этих случаев операция была так же необходима, как если бы дело шло об остром аппендиците. В пятой части случаев она, не будучи срочной, оказала хорошее действие. Остаются случаи, в которых вообще не следовало делать операцию. Они немногочисленны, и нельзя серьезно сравнивать риск таких ошибок с катастрофой, которую повлекло бы за собой систематическое воздержание от операции.

Немного времени прошло с тех пор, как изучению ретроцекального аппендицита стали уделять внимание, которого он заслуживает. Особенно этому содействовали Берар и Виньяр. Правильно оценивая эту форму аппендицита, они говорили.