3.            У ребенка, никогда не страдавшего д и с пептическими расстройствами, клиническая картина смаксимумом болевых явлений в левой стороне напоминала картину перитонита. Его оперировали, поставив «предварительный» диагноз острого аппендицита, но были подготовлены к тому, что диагноз может оказаться ошибочным.

Этот случай приводит Макони. У 16-летнего мальчика без желудочного анамнеза появилась сильная боль на уровне пупка. Когда его через 2 дня увидел хирург, он констатировал покраснение лица и твердый учащенный пульс (92 удара в минуту). Стенка живота не участвовала в дыхании. Прямые мышцы живота были сокращены. Спонтанная и провоцированная боль отмечалась только слева от пупка, в левой подвздошной впадине и в левой части живота при ректальном исследовании. Диагноз острого аппендицита не мог удовлетворить хирурга, но так или иначе было необходимо оперативное вмешательство. У мальчика был разлитой перитонит, но червеобразный отросток оказался нормальным. Исследование желудка обнаружило перфорацию, локализовав- шуюся посередине малой кривизны, в центре каллезной язвы. После операции наступило выздоровление.

4.            Пример атипичной формы, которая, однако, не представляет исключительного явления. Это—

перфорация с подострым течением, с локализованным и регрессивным перитонитом, как выражается Зингер по поводу подобных случаев у взрослых. Одновременно она служит примером прикрытой перфорации.

Этот пример принадлежит Карштаду (1923).

«Б. Н., 10-летний мальчик. В течение 5—б месяцев страдал желудочными расстройствами с несколькими приступами, которые каждый раз вынуждали его проводить 3 или 4 дня в постели. 2 сентября был несколько более сильный приступ, но ребенок пошел в школу. Через 2 дня опять наступил приступ, более тяжелый, чем все предыдущие. Терапевт предположил у него желчные камни. 9 сентября мальчик поступил в больницу. В подложечной области, в непосредственном соседстве с реберным краем, отмечалась чрезвычайно болезненная точка и твердое, как дерево, мышечное сокращение. Правая подвздошная впадина была гораздо менее чувствительна. Так как симптомы не ухудшались, то решили несколько дней выждать. 29 сентября сделали операцию, поставив диагноз перфоративной язвы. Двенадцатиперстная кишка оказалась сросшейся с печенью, и когда последнюю отделили, то увидели перфорацию, которая была плотно прикрыта печенью. Перфорацию двенадцатиперстной кишки закрыли, и так как она локализовалась в центре инфильтрированной зоны, то сделали гастроэнтеростомию. Ребенок выздоровел.»

5.            Несомненные признаки перфорации. На основании предшествующих гастрических явлений и максимума болей и физических признаков в н ад- пупочной области, а также на основании предпе- ченочного тимпанита и признаков пневмоперито- неума несколько хирургов поставили до операции диагноз перфоративной язвы.

Приведем два примера: Биша (Люневилль) и Робинзона. Биша вызвали к 14-летней девочке, которая, выпив после прогулки кофе и большой стакан вина, внезапно почувствовала чрезвычайно сильную боль в правой стороне живота. Такой сильный приступ она испытывала впервые, но вообще она уже несколько раз страдала желудочными расстройствами.Терапевт на основании острых явлений предположил аппендицит. Биша был поражен локализацией максимальной болезненности в подложечной и подпеченочной областях, а также предпеченочным тимпанитом, притуплением в боковых частях живота, отсутствием рвоты и ретракцией сокращенной брюшной стенки. Он поставил диагноз перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, сделал операцию и действительно нашел перфоративную язву двенадцатиперстной кишки. Девочка выздоровела.