Панек на основании 8 случаев перфорации, из которых 4 имели место вскоре после поглощения бария, а 4 по крайней мере через б часов после него, считает, что причиной ее служит количество поглощений каши, удельный вес контрастного вещества и пальпаторные приемы. «Поэтому,—говорит он,— я теперь употребляю маленькие количества контрастной массы (40 г в V л воды)».

Шинц в своей прекрасной работе по рентгенодиагностике рекомендует исследование без бария, но мы не можем согласиться с его высказываемым далее мнением, что «исследование в течение первых часов дает отрицательные результаты». Напомню о случае Гейера, который я приводил в начале этой главы: через 10 минут после первого клинического симптома перфорации был

обнаружен пневмоперитонеум. Нельзя также принимать на веру заявление Шинца о двух группах рентгенологических признаков: 1) пневмоперитонеум и 2) признаки перитонита (метеоризм петель ободочной кишки и тонкого кишечника, картина жидкостных уровней). Нет нужды говорить, что эти последние признаки являются поздними и что ждать от рентгенолога их обнаружения— значит потерять время, в течение которого еще возможно спасение больного.

Согласно Пендерграссу и Елизавете Кирк, лучшим способом исследования является исследование в вертикальном положении, в боковом и фрон

тальном положении со снимком с правой стороны больного, если свободный газ локализуется в правой половине живота. Просвечивание в боковом положении более важно. Небольшое количество газа может затемняться печенью при передне-заднем просвечивании больного, чего никогда не бывает при боковом положении. «Мы не думаем, чтобы такое исследование было очень трудно для больных, которые могут садиться или держаться в вертикальном положении на кровати для необходимого рентгеновского просвечивания. Если больной исследуется в лежачем положении, то наиболее важным является вид с боку».

Коттль и Спальдинг в течение одного года наблюдали среди матросов тихоокеанского флота 8 случаев перфоратив

ной язвы (на 10000 матросов).

Эти перфорации были диагносцированьт на крейсировавших военных судах и оперированы в пловучей больнице. Во всех случаях, за исключением одного, операции делались менее чем через 10 часов после начала. Предварительно у больных добывались рентгенологические данные (наличие воздуха под диафрагмой), которым авторы придают большее значение, чем клиническому определению уменьшения печеночной тупости.

Приведу прекрасный пример, который я заимствую у моего учителя и друга Р. Грегуара. Он демонстрирует важность продромальной фазы, совпадение перфорации с исследованием при помощи бария и раннее появление пневмо- перитонеума ( 72).

Больная Г., 35 лет, была отправлена в хирургическое отделение по поводу болевых приступов в подложечной области и кровавой рвоты. Начало болезни относится к апрелю 1929 г. (поздние боли, вскоре осложнившиеся рвотой, исхуданием, потерей сил). 7 декабря 1929 г. у больной была тяжелая кровавая рвота, которая сопровождалась обмороком. 12 декабря она поступила в больницу.

Больная была бледна, утомлена, ничего не ела и испытывала неопределенные разлитые боли без пароксизмальных приступов. Живот у нее был мягкий, и провоцированная боль отмечалась только в подложечной области. Больную посадили на жидкую диэту. 13 декабря в 20 часов она выпила стакан воды и после этого стала жаловаться на разлитые боли во всем животе, сильнее ощущавшиеся в подложечной области. Рвота отсутствовала, но больная плохо провела ночь. На следующий день (14 декабря) отмечались сильные боли в подложечной области, но живот был мягкий, пульс хороший и лихорадка отсутствовала. Больная сама пошла в рентгеновское отделение, которое находилось более чем в 100 м от хирургического.