Эти ненормальные случаи—на деле латентные случаи и по следующим трем главным причинам: замедленное кровотечение, прикрытое или вначале неполное прободение, ранение брыжейки.

Случаи замедленного кровотечения встречаются время от времени. Демулен писал о них в 1901 г. Рутье опубликовал следующий случай, ставший классическим. Восемнадцатилетний юноша попал под колеса телеги; он так скоро поправился, что неделю спустя после своей контузии сошел в больничный сад, стал играть, бегать, скакать. Вдруг юноша почувствовал страшнейшую боль

в животе, и тотчас же появилась рвота. На следующий день ему стало хуже. Думают, что у него аппендицит—само воспоминание о несчастном случае уже успело исчезнуть. Разрез справа: оказалось внутреннее кровотечение вследствие разрыва печени. С того времени много авторов настойчиво обращает внимание врачей на скрытый период при этих разрывах внутренних органов, где все происходит так, как если бы кровотечение, вначале бывшее внутрикапсуляр- ным, затем вышло за пределы капсулы. Ленорман недавно указал на разрывы печени в два темпа.

Прободение может быть вначале прикрытым или неполным либо потому, что струп первоначальной ссадины отпадает спустя несколько часов или несколько дней после несчастного случая, либо потому, что прободение было закупорено соседним органом.

Контуженный иногда мох<ет подняться, заняться своим делом, и вдруг крайне септический перитонит тихо, без предупреждения, как молния, падает на него и поражает на смерть в несколько часов.

При повреждениях брыжейки, при разрывах ее, при широких прободениях, отрывах также наблюдаются эти замаскированные синдромы, эти латентные случаи. В моем собственном приведенном вначале случае очень знающий интерн не распознал отрыва брыжейки толстых кишок. Точно такой же случай был у Мишо. Здесь через 22 часа после несчастного случая был обнаружен разрыв брыжейки, отделивший кишку от нее на протяжении 25 см. Кишечная петля спалась, сгнила и была совершенно зеленой, прекраснейшего бронзового цвета. Прободения кишечника не было, и тем не менее оказался разлитой гнилостный перитонит. Эти повреждения брыжейки нередки. Сенсер и Ферри собрали 32 случая. При них наблюдается замедленная гангрена кишечной петли вследствие ишемии и гнилостный перитонит. Так как вначале нет никаких признаков прободения, то первые часы протекают без какого-либо ясного симптома. Однако и тут лучшим объектом исследования является контрактура. Сенсер и Ферри полагали, что имеются три клинических типа этих отрывов кишок от брыжейки: с внутренним кровотечением, с прободением кишечника, латентный.

Даже и в последнем случае наблюдалась контрактура, иногда локализованная, иногда более интенсивная во время припадков боли, но всегда вместе со сведенной к минимуму амплитудой респирационных размахов диафрагмы.

В этих случаях надо стараться найти симптомы прогрессивного наполнения Дугласа (Дельбе) и дрожания брюшины (Тиксье). Изучением последнего признака занимался Клавель, описывающий его следующим образом: «При отсутствии контрактуры живот дрябл, он как бы оцепенел после травмы, напоминая живот женщины, только что разрешившейся от бремени. Вот способ, которым можно удостовериться, имеется ли при этих условиях жидкость в животе (кровь, моча и т. д.). Больной лежит на спине, его бедра не напряжены. Вы кладете плашмя четыре последних пальца руки (ладонной стороной на его подвздошную впадину) и несколько раз быстрыми, короткими толчками придавливаете книзу брюшную стенку. При этом брюшной стенке сообщается нечто вроде волнообразного движения, которое дает двойное ощущение—тактильное и зрительное, если в животе есть жидкость.