«Надо, согрев руку, положить ее потихоньку на живот, совершенно плашмя, затем, не сдвигая руки с места, очень важно исследовать брюшные стенки, их напряженность. При этой предосторожности можно констатировать подлинную ригидность их, а не контрактуру, вызванную исследованием. Полное значение свое для диагноза она имеет в том случае, если она не ограничена только ушибленным местом, а разлита по всему животу».

Если возможность кровотечения устранена, возникает трудный вопрос— вопрос о прободении. Решается он тоже не сразу, а в несколько этапов, которые

надо пройти быстро.

Раньше чем перечислить их, мы отметим следующее важное обстоятельство: первое исследование могло остаться безрезультатным. В таком случае через час надо произвести второе. Только такие последовательные—каждые полчаса (каждый час, в худшем случае)—исследования могут помочь установить диагноз и продиктовать решение. Ни под каким предлогом, ни в каком случае нельзя покинуть раненого на целый день, на целую ночь—разве если вы абсолютно уверены, что контузия неопасна. Контуженный, которого Деели оставил в час ночи мирно спящим, на второй день утром уже умирал.

Наконец, как нам считаться с этим признаком? Если он положителен, если контрактура налицо, то операция необходима. А если ее нет, что тогда? Не оперировать? Оба ли предложения Гартмана одинаково приемлемы?

Очень часто возражали против второго: «Если нет контрактуры, то не следует производить операции».

Флоренс и Дакуин (Florence и Ducuing) в 1913 г. и недавно А. Шварц и Ж. Кеню указали, как опасна такая, не допускающая возражений формула, ибо бывают случаи тяжелых повреждений внутренних органов при локализованной контрактуре, слабо выраженной или при полном отсутствии ее. «Разлитая контрактура—почти несомненный симптом глубокого повреждения внутреннего органа и указывает на необходимость операции. Отсутствие ее нисколько не исключает возможности такого повреждения и необходимости операции» (А. Шварц и Ж. Кеню).

Не следует считать контрактуру симптомом, обязательно сопутствующим повреждениям внутренних органов1. Этого никто никогда не утверждал. В частности, при внутренних кровотечениях этот симптом мало сказать ненадежный: обычно его нет. Но если клиницист спрашивает себя, имеется ли тут повреждение пищеварительного канала, грозит ли перитонит, тогда только обнаруживается действительная, огромная ценность этого признака, не теряющего ее и даже после внимательного изучения наблюдений, на основании которых сделали оговорки А. Шварц и Ж. Кеню. На эти вопросы признак контрактуры отвечает с такой достоверностью, которую не дает ни один другой признак. У него только один недостаток: он требует известного умения, известной мягкости, иногда некоторой тонкости анализа, а во всем остальном он сохраняет для терапевта всю ценность, которую мы указали.

Что касается лично меня, я никогда не требую от него безошибочного указания на внутреннее кровотечение травматического или нетравматического про

исхождения,—я ищу в нем только одного: указания, грозит ли в данном случае перитонит или нет. Даже и в этом урезанном виде—это великолепный, несравненный симптом.

Подчеркиваю одно обстоятельство, которое может быть причиной ошибки: в некоторых случаях можно наблюдать ретроперитонеальные гематомы при поврежденной или неповрежденной почке и вопреки тому, что я думал об этом до того, как наткнулся на совершенно ясный пример (я дал его Маесу для его диссертации): при ретроперитонеальной гематоме контрактура может быть разлитой, ригидной и длительной—даже если нет никакого повреждения внутренних органов.