Но покрышка может быть еще менее надежной, и тогда происходит перфорация в два или несколько моментов. У одного больного Шницлера был жестокий приступ перфорации, который через несколько часов прекратился. Еще через несколько дней наступил второй приступ. На операции был обнаружен диффузный выпот и прободения в центре язвы, сросшейся с поджелудочной железой. У больного Лонея через три часа после еды появились жестокие боли, которые успокоились в течение следующего дня, но ночью они внезапно возобновились. На операции у него нашли прободение, скрытое под ложными перепонками. Второй момент может наступить с опозданием, как в случае Курти: после синдрома перфорации наблюдалось развитие прегастрического абсцесса, излеченного разрезом, а перитонит развился только во время второго приступа, через несколько месяцев.

Все эти прикрытые прободения имеют острое начало. Мы отличаем их от подострых перфораций (Мойнигэн) и от перфораций, носящих название хронических, когда наблюдается медленное, без бурных явлений, развитие под- диафрагмального абсцесса или гнойного перигастрита.

Кроме того, весьма возможно, что большинство случаев спонтанного выздоровления следует отнести к прикрытым перфорациям2. Из желудка натощак выходит лишь несколько капель жидкости и небольшое количество газа, отверстие может закрыться герметически.

Множество примеров перфорации со стертой симптоматологией относится к прикрытым перфорациям.

К Кабо по истечении 16 месяцев вторично явился больной, у которого он оперировал язву малой кривизны, сделав пилоропластику. Больной снова обратился к нему по поводу постоянных болей и рвоты в течение последних нескольких дней. У этого исхудавшего и цианотичного больного была обнаружена довольно сильная чувствительность в подложечной области, но признаки перфорации отсутствовали. Операцию отложили на три дня. На операции желудок был найден спаянным со стенкой живота в области оперативного рубца.

Под сращением не оказалось ни перитонита, ни гноя. Над сращением были обнаружены жидкость и перфорация малой кривизны.

Еще более любопытен случай Астериадеса. У больного отмечаются мягкий живот без малейшей мышечной защиты и терпимая боль в области привратника. Рентгеновское исследование дает отрицательные результаты, вызывающие недоумение. Больной настаивает на операции, «он знает случаи выздоровления от желудочного заболевания после хирургического вмешательства». Его оперируют и находят перфорацию, прикрытую печенью.

Можно еще продолжить этот список случаев.

Повидимому, локализованные сильные боли, сопровождающиеся только сокращением подложечной области, или даже одно ухудшение общего состояния могут быть единственными симптомами этих частично закрытых перфораций.

Шницлер на германском конгрессе хирургов в 1912 г. ив своей новой работе показал, насколько важно распознавать эти прикрытые перфорации, чтобы не подвергать больного новому риску, откладывая операцию.