Как правило, мы наблюдаем выпот в большой брюшной полости, развивающийся в диффузный септический или гнилостный перитонит. Но этот выпот может скопляться и инкапсулироваться в задней сальниковой сумке или позади желудка, или в подпеченочном пространстве, или даже в селезеночной нише

[Джонс (Jones)]. Напротив, из задней сальниковой сумки увеличивающийся выпот может распространиться вверх и вызвать образование поддиафрагмаль- ного абсцесса или проникнуть через отверстие Винслоу в большую брюшную полость.

Если ободочная кишка или сальник быстро образуют достаточную преграду, или если этот путь был подготовлен старыми сращениями, или если перитонит, сначала разлитой, ограничился, то выпот может иногда скопиться под диафрагмой. Такая локализация выпота особенно характерна для язвы желудка, в частности, для язвы малой кривизны. Из 234 случаев поддиафрагмальных абсцессов гастродуоденального происхождения, собранных Пиканом, только в 36 имелась язва двенадцатиперстной кишки.

Прободение %

Хирург должен особенно запомнить три важных момента: локализацию, величину и очертания прободения. Знание локализации имеет значение, так как оно сокращает операционное исследование и направляет его сначала в область наибольшей частоты перфорации. Важность размеров доказывается тем, что незначительная величина некоторых перфораций может быть причиной досадных ошибок. Микроскопический вид имеет значение потому, что мозолистое затвердение, часто наблюдавшееся вокруг перфорации, затрудняет лечение. Мы займемся только изучением локализации и размера перфорации.

I. Локализация. На основании статистических данных невозможно точно определить сравнительную частоту перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки/ Эти данные крайне противоречивы. Но внимательно разобравшись в обозначениях различных авторов, мы легко убедимся, что перфорации, которые наиболее часто встречаются и труднее всего разграничиваются (мы говорим о пилорических или гастродуоденальных перфорациях), получали иногда скорее поспешную, чем правильную оценку. В самом деле, выходило, что одни хирурги наблюдали только перфорации двенадцатиперстной кишки, а другие— только перфорации желудочного отдела привратника. Впрочем, ошибиться можно даже после тщательного исследования. Дюжарье описывает, как он однажды думал, что зашил перфорацию желудка, а на вскрытии оказалось, что шов был наложен на двенадцатиперстную кишку. Приводимые Юдиным прекрасные фотографии препаратов, полученных при обширных гастроэкто- миях, показывают, что хирурги, накладывавшие шов на перфорацию привратника, иногда при последующей гастропилорэктомии убеждались, что перфорация локализовалась не в желудке, а в двенадцатиперстной кишке. Итак, мы не придаем слишком большого значения опубликованным статистическим данным.

Прободение желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев локализуется спереди. Этот важный факт всегда находил подтверждение.

Но и задние перфорации не представляют исключения. Оперирующие хирурги часто не распознавали их, так как они не всегда сопровождаются излиянием жидкости в большую полость брюшины. Существуют ли другие признаки, которые указывали бы на их наличие и заставляли хирурга исследовать заднюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки?