Нам кажется, что в этой работе мы отвели ему достаточно места и что во Франции преподаватели стали с некоторых пор уделять ему должное внимание, сделав из него нечто вроде маяка для клиники срочных перитонитов.

Однако послушаем, что говорит Гаукес о сокращении, которое позволило ему сделать операцию при тифозном перитоните до наступления неизбежной перфорации.

«От установления сокращения зависит иногда жизнь больного, но два исследователя могут не сойтись во мнениях относительно наличия или отсутствия мышечной ригидности в данном случае. Это объясняется либо бедностью тактильного чувства пальпирующего, либо плохим методом исследования, либо плохим положением больного, либо, наконец, совокупностью всех трех причин».

Вначале, при легкой степени этой перитонеальной реакции, нет распространенной ригидности, «деревянного» живота или твердого сокращения, а имеется лишь легкая степень сокращения: слабая, невыраженная, мало распространенная мышечная защита, незначительное уплотнение, но врач должен уметь обнаружить и это.

Гаукес перечисляет правила исследования: положение врача, больного, устранение внешних помех, болтовни окружающих и т. д. В них нет ничего нового, и мы повторяли эти элементарные советы на протяжении всей книги.

Первыми признаками являются: легкое сокращение, местная чувствительность и подвижная тупость в правой подвздошной области. После этого появляется боль, лейкоцитоз и повышение артериального давления.

Сокращение служит ранним, но в некоторых случаях скоропреходящим признаком. Мишо обнаружил его через два часа после перфорации. Море- стен уже не нашел его у больного, у которого за два часа до этого интерны констатировали ясное сокращение.

При изучении местной боли следует действовать крайне осторожно из опасения ускорения перфорации и заражения брюшины. Я полагаю, что при точном клиническом методе, внимательном изучении поражений, открытии преперфоративного состояния и, наконец, знания первой степени перитонеального поражения случаи синдрома мнимой перфорации реже будут оставаться необъясненными.

Основываясь на следующей хронологии явлений: изъязвление мышечной оболочки, первая перитонеальная реакция, чувствительность, сокращение, Гаукес сделал раннюю операцию нескольким больным. Я уже приводил один случай вмешательства этого автора до перфорации. Нижеследующая операция была сделана через час после начала явлений, а между тем Гаукес считал ее уже поздней.

«Г. Б., 39 лет, поступил в больницу 29 октября 1906 г.

«8—9 ноября, на 3-й неделе тифа, несколько геморрагий. На следующий день в 8 часов утра недомогание, сопровождающееся болями подложечкой, иррадиирующйми в правую подвздошную впадину. Через час контрактура всей правой стороны тела. Незначительная ригидность слева. Часть прямой мышцы в области пупка в состоянии особенно резкой контрактуры.

Чувствительность в правой подвздошной области при малейшем давлении. Притупление, распространяющееся в обе паховые области. Пульс 120.

Диагноз: преперфоративный перитонит, неотложная операция через полутора часа после начала болей. Около стакана прозрачной жидкости в правой

подвздошной впадине. Изъязвления без перфораций. Перфораций нигде не обнаружено. Мезентериальные железы увеличены. Несомненно, и до начала болей имелась ригидность мышц».

При более запоздалой операции уже имелась гнойная жидкость, но еще не было перфорации: это несколько более далеко зашедшая стадия, чем предыдущая.