Марфан и Флоран рекомендуют рентгенографию. «Наличие тени, похожей на растянутый пузырь, должно навести на мысль о пневмококковом скоплении».

К этим острейшим, острым, подострим и затяжным формам Мурикан, Бернгейм и Рандю предлагают присоединить абортивные и рецидивирующие формы.

Абортивные формы позволяют клиницисту наблюдать улучшение тяжелых перитонеальных явлений и резкий поворот инфекционного процесса к разрешению. Комби приводит случай Торденса, а Ленорман и Лесен— случай Лопа. Оруссо не считает эти случаи такими исключительными.

Это улучшение может быть только кажущимся: один приступ за другим, один рецидив за другим, и инфекция после более или менее длительных промежутков приводит, в конце концов, к абсцессу. Мурикан, Бернгейм и Рандю описывают случай, в котором ясно различались три инфекционные фазы, разделенные длительными промежутками кажущегося выздоровления.

Наконец, некоторые случаи бывают еще более сложными. Это случаи, в которых отправной точкой перитонеальной инфекции является пневмококковый аппендицит.

Актуальный интерес проблемы заключается в следующем: со времени развития неотложной хирургии исследование пневмококковых перитонитов в их начальной стадии стало производиться чаще. Это привело к ревизии классической концепции, согласно которой обычной формой заболевания является первично осумкованный перитонит. В действительности, как позволяет думать бурная картина первого дня, диффузная фаза процесса существует с самого начала. Так как общие исследования пневмококковой инфекции установили во всех случаях наличие пневмококка, то знаменитое деление на первичный и вторичный перитонит стало казаться некоторым авторам устаревшим и примитивным. По их мнению, всякий перитонит является эпизодом пневмококковой инфекции, ее вторичным следствием. Нужно только найти первичный очаг: насморк, тонзиллит, маленький легочный очаг и т. д.

Напомним мимоходом о случае Гуйу (Goullioud), который узнал, что в семье девочки, пораженной пневмококковым перитонитом, была эпидемия пневмококковых явлений.

Но ряд авторов вновь выдвинул понятие о первичном перитоните, которое стушевалось в свете современных знаний пневмококковой инфекции. Они высказали предположение, что пневмококк извне непосредственно проникает в брюшину девочки влагалищным путем: через влагалище, матку, фаллопиевы трубы.

Эти авторы предлагают считать начальной фазой пневмококкового перитонита пельвеоперитонит; таким образом, они возвращаются к первично локализованному перитониту.

Мак Картней и Фрейзер энергично отстаивали это положение. В 1926 г. к ним присоединился Реминье. Мы уже говорили об этиологических и бактериологических доказательствах. Нам остается рассмотреть клинические аргументы. Замчетти, спасший одну девочку благодаря поздней операции, пови- димому, не сомневался, что входными воротами инфекции были половые пути.

Первой фазой является чисто тазовая инфекция с поносом, тенез- мами, кровянистой слизью, дизурией, болезненной поллакиурией и в некоторых случаях (Адамс и Кассиди) с явными выделениями из влагалища.

Второй фазой является диффузия перитонеальной инфекции и распространение септицемии (возбуждение, цианоз, одышка, бред, частый пульс и т. д., причем отмечается преобладание общих явлений над местными).