Мы будем рассматривать здесь исключительно общий диффузный перитонит, е частности, симптоматологию перитонита вследствие перфорации желчного пузыря при желчнокаменной болезни. Я не стану останавливаться на пластических перихолеци- ститах, ангиоперихолециститах, перфорациях в ограниченную полость, гнойных и гнилостных перихолециститах и т. д.

Разлитой перфоративный перитонит желчного происхождения почти всегда носит очень тяжелый характер и в противоположность перфоративным язвам сразу инфицирует большую полость брюшины. Он довольно быстро переходит в гнилостную или гнойную форму. Больного может спасти только немедленное хирургическое вмешательство: при перфорации без тяжелых инфекционных поражений операция спасает одного больного из двух, а при перфорации инфицированного желчного пузыря—одного больного из четырех или пяти. Если исключить некоторые почти молниеносно протекающие случаи, то и здесь прогноз зависит от раннего диагноза и активной организации своевременной хирургической помощи.

Мак Виллиаме в 1913 г. собрал 108 случаев перфорации. Топографически они распределялись следующим образом:

В 74% случаев решающую роль, повидимому, играли камни. Фифильд нашел камни в 26 случаях из 27, а Митчелл—в И случаях из 16.

Сначала приведу собственный случай, в котором анамнез и клинические признаки позволили мне поставить диагноз, представляющий даже по самым новейшим статистическим данным трудную задачу.

М. П., 63 лет, раньше рассматривался как алкоголик с поражениями печени. У него никогда не было болевых симптомов, но дважды т>н перенес кратковременную желтуху. Несколько сезонов он провел в Виши.

20 марта 1923 г. у него внезапно появилась жестокая боль во всем животе с температурой 40° и болевыми воспалительными явлениями, достигавшими максимума в подпеченочной области. Это позволило поставить диагноз острого холецистита. Больному назначили терапевтическое лечение, которое, повидимому, быстро оказало действие. Температура в течение пяти или шести дней постепенно снизилась и в продолжение недели колебалась между 37 и 37,6°. В этот период физическое исследование постоянно обнаруживало чувствительность в области желчного пузыря, но все указывало на постепенное стихание инфекционных явлений.

На 15-й день внезапно, без каких-либо отступлений от диэты или назначения неуместного слабительного, у больного появилась сильнейшая боль в животе. Температура сразу поднялась до 40,5°. Лежен предположил, что это новый тяжелый приступ холецистита, и велел класть лед на живот.

На следующий день температура упала до 37°, и хорошее состояние больного могло бы ввести в заблуждение, если бы у него не было субиктеричной, свинцовой окраски лица, несколько заострившегося носа и учащения пульса до 130. Несмотря на то, что терапевт сразу забил тревогу, я увидел больного только на третий день после этого последнего приступа. Я нашел его в крайне тяжелом состоянии с перитонеальным лицом и пульсом 140. Моча выделялась в небольшом количестве (100 г за последние 24 часа), а стул отсутствовал и газы не отходили. Больного немного тошнило, но рвоты не было. Исследование живота обнаружило диффузное вздутие и очень ясную припухлость в области желчного пузыря. При пальпации не отмечалось мышечной защиты брюшной стенки с абсолютной и распространенной мышечной ригидностью. В двух зонах обнаруживалась отчетливая болезненность, причем мышечное сокращение в этой области также было более выраженным. Одной из этих зон была область желчного пузыря, другой—левая подвздошная впадина. Заметного притупления в отлогих частях живота не наблюдалось. При ректальном исследовании отмечалась очень сильная боль в области дугласова пространства.