Из классически признаваемых трех этапов: начала, периода разгара заболевания и периода осумкованного нагноен и я,—последний относится к форме, на которой мы остановимся несколько дальше. Но в первый день мы должны притти к быстрому решению, исключить тяжелый аппендицит и суммировать признаки, позволяющие воздержаться от операции.

Быть может, успехи диагностики перитонитов вообще и немедленного лечения аппендикулярных перитонитов слишком часто заставляли принимать против пневмококкового перитонита те срочные хирургические меры, которые ухудшали течение этой инфекции.

Потребуется еще много работ, чтобы постепенно установить, может ли пневмококковый перитонит, даже при бурном начале, перейти под влиянием терапевтического лечения в благоприятную фазу абсцедирования и осумкования и уменьшает ли лапаротомия эти шансы.

Мы сейчас познакомимся со многими клиническими формами и способами развития, но одно остается несомненным: в первый день все пневмококковые перитониты сходны между собой. Никто не может предвидеть, с какой клинической разновидностью он имеет дело.

Таким образом, существует общий для всех случаев синдром первого дня. Его мы должны изолировать и в нем искать самых ярких признаков, которые позволили бы отличить его от картины аппендицита.

Начало. Начало почти всегда бывает одинаковым: резким, внезапным, бурным.

Это обычно ребенок, девочка, которая, «играла», «спала», «смеялась за столом» и во всяком случае «казалась вполне здоровой». Внезапно у нее (без продромальных явлений, по словам классических авторов; всегда во время небольшой простуды, по словам Лопшюца и Ловенбурга) появляется нелокали- зованная, но с самого начала сильная боль. Выражение «брюшное колотье в боку» (Дьелафуа) мы считаем неподходящим, так как оно предполагает латеральную локализацию боли, чего на самом деле нет.

Состояние. Заболевание сразу носит тяжелый характер. Врач, немедленно вызываемый ввиду бурного начала, по приходе почти всегда застает совокупность симптомов, «которая в такой полноте не наблюдается ни при каком другом абдомино-перитонеальном заболевании» (Дьелафуа) и представляет синдром первого дня.

Синдром состоит из триады функциональных признаков и двух объективных признаков—б оль, рвота, понос, повышенная температура и сокращение.

Боль. Боль бывает острой, непрерывной, постоянной. Она достигает самой различной интенсивности. У маленькой больной Рутье она была такой сильной, что боялись обморока. Чаще всего боль бывает средней интенсивности: слабее, чем при непроходимости или чем аппендикулярная боль. По словам Клейншмидта, она никогда не бывает особенно сильной. Основным отрицательным признаком является отсутствие определенной локализации боли. В литературе приводятся случаи, характеризующиеся более сильной болью слева (Гайар), в правом паху, в правой или в левой подвздошной впадине, в боковых частях живота и в области пупка. В действительности локализованная боль отсутствует, и этот признак позволяет противопоставить ее аппендикулярной боли, которая обычно с первого дня локализуется в правой подвздошной области.

Рвота. Рвота является почти таким же ранним признаком, как боль. Пищевая, желчная, слизистая, зеленоватая рвота отличается особенной частотой и носит «взрывчатый», постоянный характер; даже минимальные количества жидкости вызывают рвоту, и так продолжается до конца: ничто не может ее остановить (Липшюц и Ловенбург).