Латентные перфорации безусловно представляют исключение. Прекрасный пример их привел в хирургическом обществе Грегуар. Больной поступил к хирургу с диагнозом стенозирующей язвы. Операция была назначена на ближайший день, и ничто не говорило о необходимости торопиться. И вот хирург, к своему великому удивлению, находит чечевицеобразную перфорацию, зияющую на передней поверхности привратника, и слипшиеся петли кишечника. Грегуар, констатируя «несовпадение во времени вскрытия в свободную полость брюшины и его клинических проявлений», задается вопросом, не должно ли пройти несколько часов для возникновения реактивных явлений.

Я лично полагаю, что оба эти момента почти всегда совпадают. Мы должны только радоваться этой быстроте появления клинических симптомов, которая позволяет нам лучше, чем при любой перфорации другого происхождения, предупреждать перитонит в собственном смысле этого слова и оперировать больного, пока излившаяся в полость брюшины жидкость еще стерильна.

В доказательство этого совпадения напомню еще раз случай Герцлера. Этот хирург делал операцию под местной анестезией и на его глазах произошла перфорация двенадцатиперстной кишки. Он заметил, что начало болевых приступов совпало с выходом струи жидкости через перфорационное отверстие. Расположенные по соседству кишечные петли и желудок тотчас же сильно сократились. Одновременно с мгновенным прекращением этого спазма боль также уменьшилась. Герцлер считает, что начальная боль была спазматического происхождения, затем появились воспалительные явления.

Перфорация со стертой симптоматологией

Некоторые примеры лучше всяких описаний позволят запечатлеть эту картину в памяти. Абеленда приводит следующий случай. У одной женщины с диагнозом паренхиматозного метрита, ввиду болей в подвздошной и поясничной областях, была сделана вагинальная гистерэктомия. Больная умерла на четвертый день. У нее нашли гной между диафрагмой, печенью и ободочной кишкой и двойную перфорацию на малой кривизне желудка.

Кемпенир и Лепаж наблюдали два случая с крайне спорной симптоматологией, в которых плевральные осложнения были первым распознанным явлением. У одного из этих больных причину удалось обнаружить лишь очень поздно, а у, другого—только на вскрытии.

Нордман и Мюллер опубликовали следующий случай: мужчина, 68 лет, был прислан на рентгеновское исследование желудка. Общее состояние у него было удовлетворительное. Подложечная область оказалась несколько напряженной и болезненной. У больного обнаружили кровь в кале, но терапевт не нашел у него стаза. Его направили к хирургу. Обычные признаки перфорации отсутствовали, и лишь отмечалась небольшая икота. Он продолжал разгуливать в течение двух-трех дней, предшествовавших операции. Ни боли, ни сокращения не было. Его оперировали, и как только вскрыли брюшную полость, из нее вышла гнойная жидкость, которая, повидимому, исходила из левого поддиаф- рагмального купола. Это была перфорция желудка, локализовавшаяся на расстоянии двух пальцев от привратника.

Вот что говорит Руман относительно локализации боли при прекращении давления (признак Блюмберга) и об использовании этого симптома в трудных случаях:

«Перфорации язвы с неясной симптоматологией встречаются довольно часто и неопытный врач легко может пропустить подходящий для операции период.

«Мы ищем явного признака поражения брюшины, который служил бы указанием на необходимость хирургического вмешательства.