Приведу еще один пример такого быстрого развития гонококкового перитонита, что он казался первым эпизодом гонорреи. Я считаю знакомство с ним весьма полезным. Такой перитонит представляет трудную клиническую и терапевтическую проблему. Он появляется у молодых женщин без продромальных явлений, при этом из опасения аппендикулярного перитонита нередко прибегают к операции. Но если характер поражений установлен, то следует ли делать радикальную операцию и кастрировать молодых женщин или лучше верить в спонтанное исцеление и воздерживаться от операции или во всяком случае делать ее с дренажем и не калечить окончательно больную?

Приведем случай Котта, представляющий двойную клиническую и терапевтическую проблему, относительно которого лионские хирурги разошлись во мнениях.

«Молодая женщина, 26 лет, мать двоих детей, 29 апреля оставила семью и сошлась с человеком, который в течение некоторого времени ухаживал за ней. Она имела с ним сношения 29 и 30 апреля. После 1 мая появление менструаций положило конец этим внебрачным отношениям.

«Впрочем, этого было достаточно, чтобы заразить молодую женщину гонококком. На пятый день, еще до появления выделений из влагалища или матки, она внезапно почувствовала боль с левой стороны живота, которая вскоре распространилась на весь живот. В следующую ночь у нее появились обильная желчная рвота и небольшой понос. Температура поднялась до 38,5°. Состояние больной быстро ухудшалось, и через 48 часов она была срочно доставлена в мое отделение со всеми признаками перитонита.

«При поступлении 5 мая отмечалась общая гиперестезия живота. Аппендикулярная область, область желчного пузыря, подложечная область, подвздошные впадины обнаруживали одинаковую болезненность. Стенка живота оказалась сильно сокращенной. Вагинальное исследование дало отрицательные результаты. Температура 39°, пульс 120.

На основании этих симптомов, не имея представления об этиологическом факторе, на след которого больная навела нас лишь много позже, и не зная,

аппендикулярная ли это перфорация или перфорация пищеварительного тракта, я сделал сначала срединную лапаротомию под пупком. В наличии перитонита нельзя было сомневаться, и я сразу решил сделать низкий разрез, чтобы обнаружить его причину.

Между красными и растянутыми петлями тонкого кишечника мы нашли гнойную жидкость, лишенную запаха. Червеобразный отросток не имел никаких поражений, и, поскольку экссудат не носил такого характера, который заставлял бы думать о перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, мы прежде всего приступили к исследованию полового аппарата. Матка оказалась сильно гиперемироваиной, а припухшие трубы были красновато-фиолетового цвета. При давлении из брюшного отверстия выступила капля гноя, которую взяли для исследования. Не подлежало сомнению, что здесь был источник перитонита. Обе трубы также оказались инфицированными. Больной сделали двустороннюю сальпингоэктомию».

Лабораторные исследования подтвердили, что причиной перитонита был гонококк.

По мнению Котта, непосредственное заражение брюшины (все равно, гонококком или стрептококком) обычно принимает опасное течение: «Я не помню,— говорит Котт,—чтобы мне удалось спасти хотя одну больную, оперированную при таких условиях». Бонне считает, что оперировать нужно только в том случае, если имеется сомнение в диагнозе, если есть страх оставить неоперированным аппендикулярный перитонит. Но, по его мнению, гонококковые перитониты обычно исцеляются либо без операции, либо после операции, если последняя была решена из опасения диагностической ошибки.