Это была очаровательная б-летняя девочка. У нее внезапно, в 8 часов утра, после спокойно проведенной ночи, появились сильная боль в животе и рвота. Температура поднялась до 38,7°, а через час достигла 39,6°. Когда около 10 часов прибыл немедленно вызванный врач, он нашел ее уже в очень тяжелом состоянии: лицо побледнело, пульс был 130. Я приехал в 11 часов, температура уже была 40°. Боли, рвота, перитонеальное лицо, гипертермия, еще более выраженная тахикардия (140),—все говорило о самом тяжелом страдании. Терапевт предположил токсический аппендицит, и я согласился с ним. Я обнаружил несомненное сокращение всей подпупочной области. Максимальная провоцированная боль отмечалась с правой стороны.

Предполагая возможность пневмококковой инфекции, я несколько раз спрашивал, не было ли у девочки в предыдущие дни насморка, хотя бы самого легкого. Мне ответили полным отрицанием. Хотя девочка и воспитывалась в гигиенических условиях, я все же осведомился об ее играх в предшествующие дни. Ребенок был в гимнастическом зале, но ни разу не садился на паркет без грико.

Ввиду крайне тяжелого состояния (нитевидный пульс, синюшное лицо) я назначил на ближайшие три-четыре часа укрепляющие средства: капельное введение физиологического раствора в прямую кишку и кардиотонические средства. В 1 час 30 минут пополудни ребенку было так худо, что он казался умирающим. Когда я приехал снова, терапевт поделился со мной своим тяжелым впечатлением. Мне сообщили, что у нее был обильный стул, но уверяли, что это не был понос. Температура достигла 40,7°, пульс 150. Взгляд сделался тусклым, пальцы посинели.

Я немедленно оперировал девочку с диагнозом аппендикулярной токсемии.

Червеобразный отросток оказался лишь немного покрасневшим. Я удалил его и начал поиски в другом месте. Мне едва удалось собрать две или три кофейные ложечки мутной жидкости. Я осмотрел придатки и ничего не нашел; осмотрел конец тонкого кишечника—также ничего; наконец, осмотрел верхний этаж живота—и опять не нашел ничего; тогда я закрыл брюшную полость без дренажа.

Девочка оставалась в таком же состоянии (черная рвота, цианоз ногтей и т. д.), несмотря на самые активные меры (вакцинотерапия, серотерапия, лед, промывание желудка, кардиотонические средства, переливание крови).

Я ожидал результатов гемокультуры и гистологического исследования отростка. На третий день после операции мне казалось, что сокращение стало более распространенным. Я велел снять швы с брюшной стенки. Из брюшной полости вышло большое количество жидкости. Я наложил широкий дренаж. В течение дня девочка скончалась при температуре 42,5°.

Лабораторные исследования обнаружили пневмококка в крови и значительные гистологические поражения отростка, характерные для токсического аппендицита.

Таким образом, у этого ребенка сочетались самая бурная и тяжелая пневмококковая инфекция и токсический аппендицит. Я не могу сказать, был ли

здесь перитонит вследствие пневмококкового аппендицита или пневмококковый перитонит со вторичным поражением отростка. Но можно ли было в первый день взять на себя смелость воздержаться от хирургического вмешательства? Можно ли было основываться на бурном начале заболевания, так быстро принявшего угрожающий характер, на обильном стуле за несколько минут до операции? Ведь в этом случае не было ни начальной простуды, ни возможности уличного заражения. Кроме того, максимальная боль несомненно локализовалась справа и имелось прогрессивно распространявшееся сокращение. А главное, как можно было рассчитывать на улучшение, когда с каждым часом вся клиническая картина ухудшалась?