Изредка отмечается боль по средней линии или подпупком, или над лобком. В других случаях боль обнаруживается в правом подреберье, спереди или сзади.

Кожная гиперестезия. Кожная гиперестезия была описана Гедом и Меккензи почти одновременно (1892). Работы Ман- селя Мулена и лекции Дьела- фуа способствовали популяризации этого симптома.

Лучше всего он был изучен при аппендиците (особенно Дье- лафуа и Шерером), но Шерер ошибался, думая, что кожная гиперестезия является признаком растяжения вследствие нагноения и что после перфорации и излияния гноя в полость брюшины она исчезает.

Робинзон показал, что гиперестезия по существу является симптомом быстрого воспаления, а Коп подтвердил это на 300 больных. Этот симптом не встречается ни в подострых, ни в хронических случаях, но он отнюдь не связан с аппендицитом, растяжением или нагйоением. Локализация кожной гиперестезии не всегда соответствует поражению: в четырех случаях перфоративной язвы она была обнаружена над пупартовой связкой. Еще в меньшей степени распространение гиперестезии связано с распространением поражения.

Для обнаружения кожной гиперестезии нужно пользоваться булавкой или щипком. Булавкой следует проводить сверху вниз, от реберного края до пупартовой связки, и снаружи внутрь, от поясницы к белой линии. Ее нужно держать косо под углом почти в 30°. Давление должно оставаться одинаковым и едва ощутимым для нормальной кожи.

Гиперестезия обнаруживается в большинстве случаев местного или разлитого перитонита.

Иногда она бывает настолько сильной, что малейшее прикосновение к коже причиняет боль. Согласно Шереру, наиболее постоянная реакция получается при пощипывании кожи; это тЯк называемая гипералгезия. Наконец, Мецгер

(Metzger) показал, что гиперестезия при пощипывании часто сочетается с гипо- эстезией при покалывании. Он считал этот второй признак более частым и описал уменьшение или исчезновение кожно-брюшного рефлекса с правой стороны живота. Сикар подтвердил существование этого признака.

Брюшные рефлексы. Наблюдения над изменениями кожно-брюшных рефлексов при острых поражениях брюшной полости проводились уже давно, В 1898 г. Бодон и Жамен (Германия) показали, что эти рефлексы часто исчезают при тазовом перитоните, аппендиците и холецистите; Жамен связывал их уменьшение с рефлекторной гипертоничностью мускулатуры; с тех пор Мюллер и Зейдельман, Сикар, Роллестон и особенно Вильямс, а в последнее время Герберт Оливекрона продолжали изучение этого симптома. Уменьшение брюшных рефлексов не относится к особенно постоянным симптомам; оно гораздо менее постоянно, чем мышечное сокращение. Заметим, однако, что при отсутствии мышечной защиты наблюдаются нарушения рефлексов. «Кажется,— говорит Оливекрона,—что оба эти симптома счастливо дополняют друг друга».

В огромном большинстве случаев исчезновение рефлексов можег считаться патологическим явлением (если исключить грудных детей, тучных индивидуумов и лиц с органическими страданиями нервной системы). При перитонитах на почве аппендицита или перфоративной язвы нарушения, рефлексов наблюдаются в 80—90% случаев. По мнению Оливекрона, всякое исчезновение брюшных рефлексов, даже при отсутствии мышечной защиты, наводит на подозрение об истинной перитонеальной реакции. Однако один из его случаев относится к расслаивающей аневризме грудной аорты. В этом случае был поставлен диагноз перфоративной язвы. Мышечная защита отмечалась только в подложечной области, но брюшные рефлексы исчезли.