Мы не должны ограничиваться пальпацией живота. Необходима также бимануальная и брюшно-поясничная пальпация. Я оперировал одного лицеиста по поводу гнойного аппендицита, угрожавшего перфорацией. Он испытывал боль только сзади и почти на уровне почек. Спереди самая настойчивая и глубокая пальпация не вызывала никакой чувствительности, У него оказался очень длинный ретроцекальный червеобразный отросток, который был наполнен гноем.

Наконец, никогда нельзя пренебрегать ректальным исследованием. Небольших размеров газ быстро реагирует на малейшее воспаление. У ребонка боль в дугласовом пространстве еще легче обнаружить, чему взрослого.

Кожная гиперестезия. Я хочу привести слова Кирмиссона об этом симптоме, но предварительно сделаю некоторые оговорки. Возбуждение, боязнь и нитер-

пенке маленького больного легко придают кожной гиперестезии сомнительный характер. Более того, вопреки словам его главного зашитника, этот симтом при тяжелых гангренозных формах довольно часто отсутствует или внезапно исчезает.

«Когда я впервые увидел больного вчера, в понедельник в 2 часа утра, я сразу был поражен его плохим общим состоянием. Черты лица его были вытянуты, глаза обведены кругами. Однако язык оказался довольно хорошим, влажным и чистым. Пульс был мал и учащен до 121 удара в минуту; температура 38,2°. Таким образом, не имелось расхождения между пульсом и температурой. Живот был вздут м кишечные петли обрисовывались под кожей. Наконец, как только я приблизил пальцы к стенке живота в правой подвздошной области, больной сделал внезапное резкое движение.

«Найдя такую сильную гиперестезию, я отказался от дальнейших попыток исследования, и вы видели, что констатирование этого симптома заставило меня решиться на немедленную операцию. Я считаю кожную гиперестезию очень важным признаком.

Она указывает на гангрену червеобразного отростка. Я это особенно подчеркиваю, так как мне кажется, что ей не придают должного значения (Кирмиссон).

Рвота является почти постоянным симптомом. Если вначале она не возникает самопроизвольно, одновременно с болью, то она всегда появляется после приема слабительного1. При отсутствии рвоты больной ощущает тошноту, которая представляет аналогичный симптом. Зоненбург часто говорил, что аппендицит всегда начинается с боли, за которой следует рвота. При энтерите порядок бывает обратным.

Существует мнение, что из всех детских заболеваний аппендицит быстрее всего приводит к рвоте.

Однако иногда пищевая рвота, сопутствующая началу заболевания, прекращается. Но вместе с тем бывают случаи неукротимой рвоты. Неукротимая и черная рвота является признаком токсических расстройств, о которых мы уже упоминали.

Появление рвоты после одного-двух дней затишья является почти таким же неприятным признаком, как внезапное возобновление болей. Подобно последнему, рецидив рвоты нужно рассматривать как срочное показание к операции.

Задержка стула и газов. Запор и задержка газов представляют довольно обычную картину. Ноу детей чаще, чем у взрослых, наблюдается понос, особенно в начале явных форм заболевания и на всем протяжении гнилостного перитонита. У больного Мойерса начало болезни сопровождалось приступом сильнейшего поноса и судорогами.