Количество газа может быть очень большим. Гюстен наблюдал перигонеальный пневматоз без всякого перитонита. Такие случаи встречаются часто. Всем операторам приходилось наблюдать бурный выход газа через операционную рану в животе.

В трех случаях Шатона живот был растянут газом, не имевшим запаха и резко вырывавшимся при вскрытии брюшной полости. В третьем случае этого автора пневмоперитонеум находился под давлением и мешал дыханию вследствие оттеснения диафрагмы. Наконец, иногда содержимое брюшной полости бывает чисто газовым, как, например, в случае Гинара, приводимом Гроссом, где печень, образуя клапан, пропускала только газ, и в случае Л. Мулонге,а котором мы уже говорили.

Если симптом пред печеночного тимпанита заставляет предполагать наличие пневмоперитонеума, то необходимо очень внимательно исследовать верхний этаж брюшной полости. Это можно иллюстрировать одним прекрасным примером. Бурд (Bourde) на основании исчезновения печеночной тупости поставил решительный диагноз перфоративной язвы. При разрезе, произведенном в подложечной области, его сразу поразило отсутствие фильтрации газа, а затем то, что он не нашел предполагавшейся перфорации даже после отслоения сальника от ободочной кишки. Он закрыл рану и, сделав низкий разрез, добрался до червеобразного отростка, который не обнаруживал ничего особенного. Он уже готов был удовлетвориться этим, но передумал и, снова вернувшись к разрезу подложечной области, принялся за исследование пилородуоденальной области. Наконец, ему удалось найти в месте соединения верхней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки чечевицеобразную перфорацию. Благодаря тому, что Бурд внимательно изучил своего больного, обнаружил предпеченочный тимпанит и упорно искал причин его во время операции, ему удалось добиться исцеления.

К р о в ь в брюшной полости обнаруживается редко. Упомянем о случаях Фрелиха (гематома задней сальниковой сумки), Бержере (излияние черной крови через переднее перфорационное отверстие) и Р. Моно (изъязвление ветви .коронарной артерии).

Какие практические выводы допускает макроскопическое исследование излившейся жидкости и обнаружение газа?

К какому, например, выводу должен притти хирург, который, благодаря первоначальной ошибке, сделал разрез в правой подвздошной области?

Было бы преувеличением думать, что пневмоперитонеум представляет несомненный симптом гастродуоденальной перфорации. Все перфорации пищеварительного тракта и многие .гнилостные и гангренозные поражения могут сопровождаться выходом газа или его образованием в брюшной полости. Однако нужно помнить, что обнаружение газа без запаха на операции, производимой в первые часы, должно сразу навести на мысль о перфорации, которая локализуется очень высоко—в желудке или двенадцатиперстной кишке. Это позволяет хирургу сразу отказаться от диагноза непроходимости кишечника или гангрены червеобразного отростка.

По поводу жидкости можно еще заметить, что большое количество последней, сероватый оттенок, отсутствие зловония указывают на гастродуоденальную перфорацию, между тем как выпот, осложняющий аппендикулярную перфорацию, быстро становится гнойным и почти всегда бывает зловонным. Еще более характерно присутствие твердой, плохо переварившейся пищи, свернувшегося молока или напитка, обладающего винным или алкогольным запахом. Только желчная жидкость, направляя внимание хирурга на верхний отдел живота, заставляет его несколько мгновений колебаться между диагнозом перфорации желчных путей и перфорации двенадцатиперстной кишки или даже желудка. Однако истина быстро выясняется.