Можно ли распознать место прободения посредством одного только исследования рентгеном, не прибегая к барию? Мы отвечаем на это решительно: нет, нельзя, но не об этом точном указании надлежит запрашивать рентгенолога.

Мы только что перебрали все признаки, которые сейчас рассматриваются как обычные. В иных случаях отслойка поддиафрагмальных брюшных органов при пневмоперитонеуме либо незаметна, либо наблюдается только на одной стороне.

Так, например, один из нас был приглашен вместе с Моно исследовать больного, у которого был всего-навсего в качестве рентгенологического симптома прободения только маленький газовый треугольничек, располагавшийся слева под диафрагмой между печенью, диафрагмой и желудком.

В другом подобном же. случае ( 102) отслойка главным образом была левосторонней, в то время как правый субдиафрагмальный газовый треугольник был едва заметен. В других случаях, несмотря на явные клинические симптомы, рентгенологическое исследование не обнаружило никакого поддиафрагмального газового изображения. Мы сейчас вернемся к истолковыванию этих изображений, которые не следует слишком поспешно считать отрицательными, так как по мере приобретения опыта рентгенологи все лучше и лучше научатся в них разбираться и излечатся от своей первоначальной слепоты. Наблюдения Кнутсона, если в них нет ошибки, докажут нам это.

Рентгенолог, не заметивший ничего между печенью и диафрагмой, ни под левой половиной диафрагмы, видит «пузырек» свободного газа под печенью. То не был поддиафрагмальный полумесяц, то был подпеченочный пузырь. Небольшой шар, правильно названный светящимся, находился не под диафрагмой, а под печенью.

Признаки первого случая Кнутсона были так стерты (боль и легкое сокращение мышц пониже правой реберной дуги после, казалось, окончившегося припадка), что был поставлен диагноз холецистита. Операция, во время которой Гельстрём нашел прикрытое прободение на передней стороне двенадцатиперстной кишки не шире «кончика вязальной иглы», была -произведена не потому, что рентгенолог заметил подпеченочный пузырь, но пузырь этот ретроспективно указал авторам на новый рентгенологический признак малейшего прикрытого прободения, на который мы считаем полезным обратить внимание читателей.

Причины наиболее частых ошибок можно разделить на три группы: 1) пневмоперитонеум не распознается вследствие того, что исследование слишком поверхностно или производилось при плохом оборудовании; 2) пневмоперитонеу- мом называется то, что в действительности не есть пневмоперитонеум; 3) пневмоперитонеум истолковывается неправильно.

Хирург задает вопрос: пневмоперитонеум ли это? Имеется ли светлый полумесяц между диафрагмальной дугой и куполом печени? Ответы: да или нет, имеют значение лишь в том случае, если исследования больного были многократны, в лежачем положении, косом, на правом боку, на левом и иногда в сидячем, когда желательно иммобилизировать диафрагму более действительным об

разом, чем одним только предложением угнетенному, задыхающемуся больному: «Постарайтесь не дышать». Но если имеют в своем распоряжении всего-навсего один снимок больного в лежачем положении, на спине, то ответ может быть только сомнительным или дать лишь первые элементы диагноза. В подобном случае клиницист не имеет права считать себя достаточно осведомленным, достаточна уверенным, чтобы считать операцию ненужной потому, мол, что не видно надпе- ченочного пузыря.