Но довольно этих клинических данных, которые вам и без того прекрасно известны. Я повторяю, в вопросе о ранениях живота центр проблемы лежит не в этом; тут одного предположения, покоящегося на вероятных предпосылках, достаточно, чтобы утверждать: да, здесь проникающая рана. Когда речь идет о ранах живота, одним из главных элементов проблемы является ш о к, и не потому, что он (вопреки тому, что утверждали) здесь с самого начала выражен более резко или что он дольше держится и более сложен, чем при любом другом повреждении, но потому, что все объяснения шока, какие нам когда-либо давали, можно здесь найти собранными вместе: элемент психический, сотрясения, токсический, инфекционный. Немцы к ним прибавили еще две причины (Клейн- шмит) и теперь насчитывают шесть главных причин: психическая травма, возбуждение, паралич, истощение, недостаток углекислоты в крови и токсемия. Но как определить, что вызвано собственно эмоцией, что травмой мышц, что внутренним кровотечением, что быстрым всасыванием брюшиной токсических и инфекционных элементов, исходящих из кишечника? Как тут найти чистый травматический шок? «Нет более неподходящего примера для выяснения патогенеза шока, чем раны живота» (Э. Кеню).

Как отличить нервный шок от подлинного травматического шока и от вторичного инфекционного шока, столь рано обнаруживающегося в этих случаях? Не с точки зрения патогенеза, который мы намеренно оставляем в стороне, но с точки зрения диагноза? Было предложено несколько формулировок, но каждая заключала лишь часть истины. Берже утверждал: «Если больной движется, поворачивается в постели, говорит и думает совершенно свободно и не жалуясь на боль, если его поза, вид, выражение лица нормальны, то можно и с достаточным основанием полагать, что брюшина не затронута». А. Шварц и Фей к этому прибавляют: «Можно утверждать, и столь же справедливо, что у больного с резко выраженным шоком—сквозная рана и тяжелые внутренние повреждения. Но все это—только „вероятности", не имеющие абсолютного значения».

И действительно, Мак Юн (Mac Ewen) опубликовал наблюдение о десятилетнем ребенке, упавшем во время игры на что-то острое. Не было ни шока, ни кровавой рвоты, но ввиду того что с правой стороны наблюдалась контрактура, была произведена операция, хотя при исследовании зондом рана казалась непроникающей. Оказались два широких прободения желудка.

На впечатлениях не следует слишком долго останавливаться. Если только хотя один симптом вызывает сомнение, это сомнение есть уже показание к операции. Но и при сомнении, и при полной уверенности можно выбрать наиболее подходящий момент. По мнению Сансера и Бэрнсби, операция допустима только в случае, если пульс у раненого не исчез и когда максимальное давление могло быть доведено до 10 при отчетливых колебаниях иглы манометра (по Пашону).

Для Руйе «только один симптом является действительно решающим при ранении кишечника—это „деревянный живот", но он именно по этому свойству своему препятствует пальпации и не дает никаких указаний, если снаряд остался в животе, ни относительно пройденного снарядом пути в теле раненого, ни относительно места главных повреждений. Вывод отсюда: чрезвычайно ценно дополнить клинические данные рентгенологическим исследованием».

Мы дошли до существеннейшего места обсуждения вопроса—до терапии.