Но в случае Поцци (Pozzi) и других предварительное перекручивание подготовило разрыв. Во многих случаях имелась смешанная инфекция, т. е. дополнительная инфекция стрептококком. В некоторых случаях бактериологическое исследование дало отрицательные результаты.

Какова бы ни была начальная инфекция и каковы бы ни были вспомогательные условия, в этих случаях всегда имеет место особенно тяжелый перитонит, характеризующийся очень быстрым развитием.

Поражения могут быть замечены в самой ранней стадии своего распространения. Лежар, оперировавший больную немедленно после перфорации, сделал следующие наблюдения:

«Около 9 часов утра меня предупредили, что у нашей больной внезапно появились сильнейшие боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой. Я нашел ее стонущей и кричащей, с несколько заостренными чертами лица, слегка растянутым животом, чувствительность которого не допускала никакого исследования, с пульсом 120 и температурой 38°. Я немедленно оперировал ее и обнаружил значительное количество свободного гноя в тазу, в правой подвздошной области и в подпупочной области. Между тонкими кишечными петлями и на толстом кишечнике с правой стороны имелись гнойные полосы. После тщательного очищения брюшной полости от этого гноя я исследовал обе опухоли придатков. В области передней поверхности правого пиосальпинкса, около его внутренней трети, оказалась круглая перфорация величиной с чечевицу, из которой сочился гной. Обе опухоли были освобождены и удалены вместе с маткой при помощи надвлагалищной гистерэктомии».

Клиническая картина не позволяет отличать эти перитониты от прочих пер- форативных перитонитов, если не считать начальной боли в тазу и преобладающей боли при пальпации в подчревной области. Эта боль бывает интенсивной, непрерывной и сопровождается жестокими обострениями. Хирург по приезде довольно часто находит разлитую боль. Состояние больной затрудняет расспросы и исследование. В исключительных случаях наблюдается боль сверху, над пупком или даже в грудной клетке.

Тем более ничто, вопреки мнению Фейта, не отличает септические перфорации от инфекционных. Одни из них характеризуются признаками интоксикации (тахикардия), другие—признаками инфекций (боли, рвота, сокращение, хороший пульс). Никогда никому не удавалось сразу установить этот дифе- ренциальный диагноз.

Если дело идет о новых для врача больных, то их расспрос и вагинальное исследование могут доставить важные сведения. Редко бывает, чтобы то или другое не осветило вопроса. Выясняется, что больная уже лечилась от метрита, сальпингита, цистита и т. д., рожала, абортировала.

Влагалищное исследование, которое при предшествующих формах первичного перитонита вызывает только боль при движениях матки и реакцию дугласова пространства, в этих случаях почти всегда обнаруживает большие сколоматочные поражения, иммобилизацию матки, заполнение влагалищных сводов, изолированное или неизолированное опухание придатков, тестообразную опухоль справа, слева и сзади, наконец, сильную диффузную или локализованную боль, наиболее выраженную в дугласовом пространстве.