Несмотря на интерес, который представляют эти гипертоксические формы, я не стану дольше останавливаться на них. Я привел их для того, чтобы показать, чего можно достигнуть операцией. Если операция не производится немедленно, то интоксикация прогрессирует с крайней быстротой, и больной через один или два дня погибает в состоянии коллапса, с низкой температурой, пульсом, которого нельзя сосчитать, и холодными конечностями. Ранняя операция позволяет рассчитывать на положительные результаты даже при самых тяжелых формах».

Перитонит, разлитой с самого начала, делится на две клинические формы: истинный острый гнойный перитонит и гнилостный перитонит (перитонеальная септицемия).

Наряду со случаями, в которых начало разлитого перитонита с первой минуты отмечено явлениями, указывающими на его тягость (жестокая боль, рвота, похолодание, заостренные черты лица), нередки случаи с коварным, обманчивым началом, когда в первые часы дохминируют нарушения пищеварения, желудочные расстройства. Но некоторые симптомы уже при первом исследовании заставляют призадуматься.

Больной испытывает сильнейшую боль, как от удара кинжалом. Боль бывает настолько жестокой, что доводит его до обморока. Она начинается в правой подвздошной впадине и, оставаясь в этом месте, максимально быстро распространяется, достигая средней линии надпупочной области и левой стороны. По силе она остается такой же, как вначале. Больной испытывает чувство тоски, покрывается холодным потом, стонет, у него бывает частая и чрезвычайно обильная рвота, которая быстро становится желчной и зеленоватой и оставляет на белье зеленые пятна. С начала приступа рвота повторяется 6—8—10 раз. Наступает явно выраженная задержка газов и стула. Температура достигает 39—39,5°, пуль с—110—120. Отмечаются также впалые блестящие глаза, заострившийся нос с заметно трепещущими ноздрями.

Быстро исследуйте больного. Вы видите, что живот неподвижен и не участвует ни в каких дыхательных движениях. После осмотра вы хотите

приступить к пальпации, но больной вас не подпускает. Он не выносит даже прикосновения простыни. Вы обнаруживаете кожную гиперестезию, которая распространяется на всю поверхность живота. Успокойте больного, объясните ему необходимость полного исследования. Приблизьте руки и мягко, совершенно плоско едва прикоснитесь ими к животу. Начните с левой стороны. Уже слева обнаруживается боль и немедленное самое резкое сокращение. Продолжайте исследование всего живота. Он почти везде одинаково болезнен, напряжен и гиперестетичен. Очень трудно установить, в каком месте провоцированная боль достигает максимума. Везде мы наталкиваемся на немедленную, ригидную, непреодолимую мышечную защиту. Перед нами деревянный живот. Но при помощи терпеливого исследования все же можно убедиться в том, что самая сильная боль и самое твердое сокращение имеют место справа внизу.

Эт о—а ппендицит, требующий строгой бдительности в течение 24 часов. Если у вас возникли сомнения, вернитесь к больному через 3 часа. Выслушайте его внимательно, чтобы не принять за абдоминальный синдром пневмонию с болевыми точками в животе. Исследуйте через влагалище и хорошо расспросите больную, чтобы не быть обманутым гонококковым пельвеоперито- нитом или некоторыми псевдоперитонеальными синдромами менструального периода.