В случаях, которые мне приходилось наблюдать, влагалищные своды не уступали давлению, матка была болезненна и ее подвижность ограниченна. Лепейр горячо рекомендовал признак Дуэйя (Douay): «Сильную боль, вызываемую влагалищным исследованием в дугласовом пространстве без прощупывания какой-либо опухоли в этой области при болезненной матке, сохра-

нившей подвижность». Но мне достаточно было познакомиться с сообщенными Дебоне (Desbonnets) случаями Галлера, чтобы убедиться, что в обоих случаях имелась сильно напряженная большая опухоль в дугласовом пространстве: очень напряженная в одном и напряженная и распластанная в сторону в дру— гом случае.

Кроме того, в противоположность предшествующим случаям (первичный гонококковый перитонит) сокращение почти всегда бывает распространенным, твердым (деревянный живот), лицо гиппократовым, перитонеальным, причем быстро наступает состояние коллапса. Ригидное сокращение предполагает наличие крепких мышц; оно может оказаться незначительным, если многочисленные беременности сделали дряблой мышечную стенку. Врач должен это твердо помнить.

Труднее всего исключить острый аппендицит, острый пельвеоперитонит и внематочную беременность, так как боль бывает чрезвычайносильной й почти всегда сопровождается явлениями шока и коллапса. «Мы имеем здесь все элементы, характерные для клинической картины шока или геморрагии: бледность, тоска, разбитый голос, поты, похолодание конечностей, падение пульса. Только гипотермия отсутствует» (Гюэ).

В некоторых случаях (Флато) посредством пункции дугласова пространства можно было убедиться в наличии гнойного скопления и отбросить гипотезу кровоизлияния на почве внематочной беременности. Исследование крови должно производиться при том условии, чтобы оно не служило предлогом для отсрочки операции. Результаты этого гематологического исследования при разрыве внематочной беременности и разрыве пиосальпинкса отнюдь не дают желательных различий. Отсылаю читателя к главе о внематочной беременности.

В случаях, имевших место после родов или аборта, чаще всего предполагалась пуэрперальная инфекция.

Исследование крови (счет лейкоцитов) требует осторожного толкования, так как мне приходилось наблюдать эфемерные пельвеоперитониты с 50 ООО белых шариков и более, а также тяжелые примеры перфорации придатков с септическим диффузным перитонитом, которые осложнялись только лейкоцитозом в 14 600.

Небесполезно напомнить хирургам о ложных ущемлениях. Ограничусь указанием на случай Даниэля и Павелеску, которые оперировали больную с диагнозом ущемленной грыжи, а нашли в паховом канале не кишечную петлю, а гной вследствие перитонита, обусловленного перфорацией пиосальпинкса.

Чтобы хорошо запечатлеть в памяти ценность каждого часа при неотложной хирургии, приведем таблицу Петрова:

Принимая во внимание значение для жизни часов, протекающих до хирургического вмешательства, важно поставить диагноз перфорац ии и немедленно вызвать хирурга для операции, которая

может да ть успешные результаты, только будучи ранней. Действительно, признаки ухудшения часто накопляются с молниеносной быстротой.

Важно также, чтобы хирург не колебался.