Клиницисты должны ввести в обиход исследование диафрагмы. Лучшие правила для него установлены Пайаром (Paillard).

«1. Раскрыв больного, мы просим его медленно и глубоко дышать. Ясно и настойчиво изложив ему наше требование, мы не должны показывать, что все время смотрим на его живот, так как у некоторых нервных субъектов это вызывает иммобилизацию живота и дыхание приобретает грудной тип. Мы считаем у больного пульс, осматриваем его конъюнктивы и вообще делаем вид, что нас интересует совсем другое, но вместе с тем следим за его брюшным дыханием. При диффузном перитоните живот неподвижен, блокирован. При локализованных, перитонеальных реакциях (банальный аппендицит) сокращения диафрагмы нередко бывают заметно ослаблены по сравнению с нормой. Для суждения об этом нужно иметь хорошее представление о картине полных сокращений диафрагмы у нормальных индивидуумов.

2. Мы просим больного кашлянуть. Обычно кашляют животом. При этом происходит энергичное сокращение брюшного пресса, которое оттесняет диафрагму вверх. Больной перитонитом не может кашлять, как следует. У него нет того жесткого болезненного кашля, который имеет .место при диафрагмальном плеврите и который из-за болезненности иногда бывает просто невозможен. При перитоните наблюдается неуверенный,

абортивный, «нефорсированный» кашель. Брюшной пресс отказывается беспокоить своими движениями пораженную область.

«3. Можно еще прибегнуть к другого рода исследованию, которое названо мной исследованием диафрагмального рефлекса. Однако оно требует некоторых предупреждений. У нормального, не нервного субъекта, удерживающего сокращения диафрагмы, последние очень часто удается вызвать, если плоско положить руку на живот в области, расположенной непосредственно под пупком, и мягко оттеснять весь кишечник в сторону диафрагмы. Диафрагма реагирует на это сокращениями, сначала нерешительными, а затем смелыми и полными.

«Я отнюдь не рекомендую этого способа, если имеется определенное подозрение на острый перитонит, но я считаю его диагностически полезным в некоторых случаях диафрагмального плеврита или поддиафрагмального воспаления. К нему можно прибегать тогда, когда диагноз перитонита кажется мало вероятным, когда живот бывает мягким и когда нужно сравнить податливость диафрагмального пресса с податливостью брюшной стенки».

Прежде всего я должен подчеркнуть крайнюю необходимость этого исследо.- вания во всех без исключения случаях. Я буду это повторять на протяжении

всей главы и доказывать на конкретных примерах. Важность исследования через прямую кишку признает всякий, кто вспомнит, что оно позволяет почти непосредственно коснуться пальцем самого отлогого кармана брюшины. Благодаря ему можно через тонкую перегородку стенки прямой кишки дотронуться до брюшины. Мы уже видели, что самый надежный симптом является результатом перитонеального, париетального и поддиафрагмального раздражения. Как же можно забыть о ректальном исследовании и лишить себя возможности познакомиться с карманом брюшины, низкое положение которого способствует возникновению ранней инфекции? Не подлежит сомнению, что во многих случаях дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней поверхности диафрагмы. Мы увидим, что некоторые авторы при ушибах живота, аппендиците, перфоративной язве получали первые указания при ректальном исследовании ( 7). Благодаря ему Э. Годье и Бурновиль поставили в одном трудном случае диагноз перитонита вследствие перфоративного сигмоидита.