«Речь идет о 9-летней девочке, Марсель А. У нее был на исходе брюшной тиф, диагноз которого подтвердился положительной гемокультурой брюшнотифозной палочки.

«Через три недели после начала заболевания у ребенка наступило постепенное литическое снижение температуры. Однако полной апирексии не наблюдалось. Время от времени отмечались температурные подскоки до 38—38,5°. Около 17 августа д-р Массо констатировал болевую точку в области желчного пузыря с иррадиацией в левый бок и легкой мышечной защитой в правом подреберье. Я впервые увидел ребенка 19 августа. Это была очень худая, скелетоподобная девочка, которая, повидимому, сильно страдала. Она лежала на левом боку с согнутыми бедрами. Температура у нее была 39 , пульс неустойчив, около 100. При этом отмечалась ясная подпеченочная защита, распространявшаяся на подложечную область, но не доходившая до нижнего этажа живота.

«До нашего прихода у девочки была рвота, но утром отходили газы и даже был стул. Мы склонялись к диагнозу холецистита. Больной назначили лед на живот, уроформин и антиколибациллярную вакцину.

«На следующее утро, через 12 часов, у нее была обнаружена распространенная мышечная защита. Она страдала всю ночь, живот у нее оказался твердым (деревянным), как при перфорации желудка. С предыдущего вечера газы и стул отсутствовали. Пульса нельзя было сосчитать. Мне казалось, что благоприятный момент уже упущен, но, уступая настойчивым просьбам семьи, я согласился на операцию.

«Операция. Едва сделали разрез, как из брюшной полости вытекло некоторое количество гноя, а затем струя желчи, повидимому, находившейся свободно в брюшной полости. Я приступил к исследованию желчного пузыря, но ребенок уже был без пульса и его зрачки расширились. Боясь смерти на столе, я быстро наложил тампон по Микуличу в подпеченочной области и закрыл одноэтажным швом нижнюю часть разреза. Девочку немедленно уложили в постель и согрели. Ей ввели адреналин и кардиотонические средства, а вечером после операции, когда я и д-р Массо уже не рассчитывали застать ее в живых, мы были поражены внезапно наступившим улучшением. Пульс все еще очень частил (140), но прощупывался. Через рану просачивалось большое количество желчи, из-за чего в последующие дни приходилось 3—4 раза менять повязку».

По мнению Равдина, брадикардия, пониженное кровяное давление и неправильное дыхание являются ранними симптомами желчного перитонита.

Мы не станем детально обсуждать эту диагностику, гак как в нашей книге достаточно глав посвящено проблеме перитонита, но я укажу на одно диферен- циально-диагностическое затруднение в тех случаях, когда точно установлено наличие желчных камней в анамнезе. Этот вопрос не затрагивается даже в лучших работах. Речь идет о диференциальном диагнозе между перфорацией желчного пузыря и геморрагическим панкреатитом.

Любопытно, что те, кто писал о «диагнозе и лечении перфорации желчного пузыря при желчнокаменной болезни», не думали об этом труднейшем диференциальном диагнозе, который должен занимать важное место в случаях с ясным анамнезом.

Геморрагический панкреатит встречается преимущественно у лиц с желчнокаменной болезнью. Он характеризуется бурным началом и иногда возникает на исходе холецистита. В случае, который я наблюдал, только после кропотливого исследования я позволил себе диагносцировать перфорацию. Действительно, при панкреатите боль наблюдается главным образом в подложечной области, рвота бывает обильной, лицо беспокойным, цианотичным.